Что такое гепатопротекторы и какие из них доказано эффективные: классификация, список лучших препаратов

На сегодняшний день заболевания гепатобилиарной системы становятся все более частой диагностической находкой для врачей различных специальностей. По статистике за 2017 год общая заболеваемость составила 351,0 на 100 тысяч населения Российской Федерации, из них впервые было выявлено 61,2 случаев на 100 тысяч населения.

В сравнении с 2016 годом произошел рост заболеваемости на 2,5%. Тенденция к росту обусловлена агрессивным воздействием внешних (токсических, вирусных, лекарственных) и внутренних (метаболических, генетических) факторов.

Нарушение работы печени приводит к дисфункции различных систем организма. Поэтому важны профилактика, своевременное выявление патологии гепатобилиарной системы и проведение этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения.

Одним из обязательных звеньев профилактики и патогенетической терапии являются гепатопротекторные препараты.

Препараты с доказанной эффективностью

Позиция доказательной медицины заключается в подтверждении эффективности и безопасности применения лекарственного средства при проведении клинических испытаний перед его назначением. Список препаратов с доказанной эффективностью приводится ниже.

Таблетки длядля печени

Уровень доказательности А (высокий): препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урдокса, Урсосан).

Уровень доказательности В (средний): Фосфоглив, Силимарин.

Уровень доказательности С, D (низкий):

• большинство фитогепатопротекторов;
• препараты липоевой кислоты (Берлитион, Октолипен, Тиолепта);
• Эссливер, Эссенциале Форте Н;
• Адеметионин (Гептрал, Гептор) — доказанная эффективность при алкогольной болезни печени.

Лекарства в другой форме

Лекарства из группы гепатопротекторов в форме, отличной от таблетированной, представлены следующими:

• инфузионные растворы — Ремаксол (высокий уровень доказательности), Фосфоглив (средний уровень доказательности);
• раствор для приема внутрь — Хофитол (уровень доказательности В).

К гепатопротекторам, удовлетворяющим критериям доказательной медицины, относится урсодезоксихолевая кислота. Остальные препараты для лечения заболеваний печени были исследованы в единичных рандомизированных и нерандомизированных клинических исследованиях, что ограничивает возможность их применения.

Что такое гепатопротекторы?

Понять, что это такое – гепатопротекторы, несложно. Первая часть слова – «гепато» — указывает на печень (лат. hepar), вторая – «протектор» — на защитные свойства.

Гепатопротекторы применяются в следующих случаях:

• патологии гепатобилиарной системы различной этиологии (алкогольное повреждение печени, гепатиты различной этиологии (в т.ч. вирусные), цирроз печени, холестаз, стеатогепатоз, лекарственное, аутоиммунные заболевания печени);
• заболевания внутренних органов с сопутствующим поражением печени (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, ожирение, панкреатит, сердечно-сосудистые заболевания);
• защита гепатоцитов от воздействия различных медикаментов (цитостатики, противотуберкулезные препараты, статины, некоторые антибактериальные препараты, стероиды, НПВС и т.п.).

Гепатопротекторное действие – это комплекс механизмов восстановления и защиты гепатоцитов, а именно:

1. Нормализация дезинтоксикационной функции.
2. Восстановление клеточных мембран гепатоцитов посредством подавления перекисного окисления липидов (ПОЛ), стимуляция регенерации гепатоцитов.
3. Предупреждение и разрешение холестаза, восстановление нормальной работы синтеза и транспорта желчи.
4. Регуляция апоптоза.
5. Нормализация глюкостатической функции (участие в углеводном обмене, нормализация уровня глюкозы в крови, синтез гликогена), липидного обмена и белковосинтезирующей функции печени.
6. Иммуномодулирующее и противовоспалительное действие.
7. Предупреждение фиброза путем активации коллагеназ и блокады синтеза соединительной ткани.

Перечисленные выше фармакологические эффекты составляют основу гепатопротекторных средств и позволяют понять, что же такое собой представляют эти препараты.

Список препаратов для восстановления печени

Группа гепатопротекторов включает в себя огромное количество препаратов. Общепринятой классификации гепатопротекторов на настоящий момент не существует. Приведенный ниже список препаратов для печени основан на классификации, предложенной С.В. Оковитым в 2008 году.

Фитогепатопротекторы:

• экстракты расторопши: Карсил, Легалон, Силегон, Силибинин, Силимарин, Форливер Хелп, Силимар, Фосфонциале, Гепафор;
• гепатопротекторы на основе вытяжки корня солодки: Фосфоглив, Эссенциглив;
• препараты из вытяжек других растений: Хофитол, Бонджигар, ВГ-5, Гепатофальк планта, Дипана, Кавехол, Кедростат, Лив-52, Максар, Тыквеол, Тыквэйнол, Пепонен, Сибектан, Гепабене.

Лекарственные средства животного происхождения:

• Гепатосан;
• Лаеннек;
• Эрбисол;
• Сирепар.

Гепатопротекторы, содержащие соевые фосфолипиды:

• Эссенциале Н;
• Эссливер-форте;
• Фосфоглив;
• Резалют Про;
• Фосфонциале;
• Эслидин;
• Антралив;
• Бренциале форте;
• Лексум форте;
• Ливолайф форте.

Средства с преимущественно антитоксическим эффектом подразделяются на прямого и непрямого действия.

Детоксицирующие гепатопротекторы прямого действия:

• Гепа-Мерц;
• Ларнамин;
• Орнилатекс;
• Глутаргин;
• Глутаргиналкоклин.

Детоксицирующие средства непрямого действия:

1. Гепатопротекторы, снижающие образование токсинов: лактулоза.
2. Препараты, стимулирующие образование детоксицирующих веществ. В данную группу входят препараты аминокислот и их производных: Ремаксол, Адеметионин, Гепаретта, Гептор, Гептразан, Гептрал.
3. Стимуляторы метаболизма токсических соединений: Фенобарбитал, Метадоксил.

Препараты других групп:

• урсодезоксихолевая кислота (УДХК): Эксхол, Холудексан, Урсофальк, Урсосан, Урсором С, Урсолив, Урсодез, Урсо 100, Урдокса, Ливодекса, Гринтерол.
• тиоктовая кислота: Берлитион, Липоевая кислота, Липотиоксон, Нейролипон, Октолипен, Тиогамма, Тиоктацид, Тиолепта, Тиолипон, Эспа-Липон.
• поливитамины: Хепабос, Эсливер форте.

Лучшие гепатопротекторные средства для лечения

В 1970 году R. Preisig сформулировал следующие требования к гепатопротекторным препаратам:

• хорошая абсорбция;
• обладание эффектом «первого прохождения» через печень;
• способность к связыванию токсических соединений;
• оказание антифибротического действия, уменьшение воспалительного процесса;
• способность усиливать регенеративно-репаративную функцию печени;
• активация метаболизма;
• запуск кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот;
• не обладать токсическим действием;
• влияние на патогенез.

К настоящему времени не разработано гепатопротекторного средства, которое удовлетворяло бы всем требованиям. Существует ряд препаратов, наиболее приближенных к «идеальному» гепатопротекторному средству. Лучшими препаратами для восстановления печени являются рассмотренные ниже средства.

Растительного происхождения

Препараты, в основе которых лежат экстрагированные или иным образом переработанные вещества растительного происхождения, традиционно лидируют на рынке гепатопротекторных средств.

Фосфоглив

Фосфоглив — комбинированный препарат из вытяжки корня солодки, обладающий противовоспалительным, мембраностабилизирующим, антиоксидантным и антифибротическим действием. В состав данного гепатопротектора входят глицирризиновая кислота и фосфолипиды.

Механизмы действия глицирризиновой кислоты (ГК):

1. Противоапоптотическое, противовоспалительное действие. ГК
2. Обладает способностью к супрессии провоспалительных цитокинов, факторов некроза и апоптоза (ФНО-l, каспаза 3, миелопероксидаза).
3. Антигипоксическое, антиоксидантное действие благодаря ингибированию перекисного окисления липидов, связыванию свободных ралюдикалов и предотвращению окислительного стресса.
4. Противовирусное действие, основанное на способности к подавлению репликации вирусной мРНК и регулированию иммунных механизмов. Иммунорегулирующий эффект заключается в воздействии ГК на сигнальные пути (STAT 3, протеинкиназа С) и молекулы межклеточного взаимодействия, а также на синтез интерферонов и некоторых интерлейкинов (IL 2,4,5,6).
5. Противоопухолевый эффект. Экспериментально доказано, что ГК способствует выработке цитохрома Р450 (CYP).

CYP — это группа ферментов, участвующих в нейтрализации токсинов, нейтрализации ксенобиотиков, в том числе и канцерогенов. Таким образом ГК обладает детоксицирующим действием и препятствует развитию опухолевого субстрата.

Фосфолипиды выполняют структурную и защитную функции. Они отвечают за репарацию мембран гепатоцитов, протекцию митохондрий от повреждения и препятствуют развитию фиброзных процессов.

Гепатопротекторное действие препарата Фосфоглив изучено в многочисленных исследованиях.

В частности, использование Фосфоглива у лиц с вирусным гепатитом С способствовало улучшению клинической картины, лабораторных и гистологических маркеров.

При неалкогольном (НЖБП) и алкогольном (АЖБП) стеатогепатозе отмечен антицитолитический, противофибротический эффект и положительное влияние на биохимические параметры и субъективную симптоматику.

Показания:

• стеатогепатоз;
• повреждение печени токсическими веществами;
• гепатиты вирусного характера;
• цирроз печени;
• псориаз.

Противопоказания:

• антифосфолипидный синдром;
• непереносимость компонентов препарата;
• беременность и лактация;
• лица до 12-летнего возраста;
• с осторожностью при артериальной и портальной гипертензии.

Фосфоглив широко используется во врачебной практике. Эффективность его применения была доказана in vitro, в экспериментальных и клинических исследованиях, что позволяет без опасений использовать этот препарат в качестве патогенетической терапии заболеваний гепатобилиарной системы.

Силибинин и его аналоги

Силибинин относится у фитопрепаратам на основе расторопши. Гепатопротекторное действие данной группы препаратов не доказано в полной мере в связи с отсутствием достаточного количества рандомизированных клинических исследований (РКИ). Результаты имеющихся РКИ касательно эффективности препаратов расторопши пятнистой противоречивы и неоднозначны.

Изучалось действие Силибинина в группе исследуемых с хроническим гепатитом С, циррозом печени, НЖБП и АЖБП. В части случаев наблюдалось улучшение клинико-лабораторных показателей, снижение вирусной нагрузки и антицитолитическое действие. В остальных РКИ положительной динамики отмечено не было. Таким образом, эффективность и целесообразность назначение препаратов расторопши находятся под сомнением и требуют дальнейшего изучения.

Другие растительные препараты (на основе артишока, семян тыквы, комбинации вытяжек растений).

Гепатопротекторное действие препаратов данной группы изучено в экспериментах на животных, однако клинического подтверждения их эффективности на сегодняшний день не получено.

Особенностью данной группы препаратов является их способность купировать явления холестаза благодаря холеретическому и холекинетическому действию, благодаря чему они широко используются при явлениях застоя желчи.

Нового поколения

Введение в оборот поколения препаратов на основе фосфолипидов, глицирризиновой и урсодезоксихолиевой кислот, а также метионина, вывело гепатопротекторы на новый уровень.

Эссенциале

Эссенциале (также в форме форте Н) содержит в своем составе соевые фосфолипиды. Препарат оказывает мембраностабилизирующее, антифибротическое и антитоксическое действие и стимулирует репарацию гепатоцитов. Доказана эффективность препарата при гепатитах вирусного генеза, циррозе печени, НЖБП и АЖБП. Отмечено отрицательное действие препарата при холестазе.

Показания к применению:

• стеатогепатоз;
• гепатиты в хронической форме;
• цирроз печени;
• поражение печени токсическими соединениями;
• профилактика ЖКБ.

Нельзя принимать препарат:

• лицам до 12 лет;
• непереносимость компонентов препарата.

Препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урдокса)

В список гепатопротекторов нового поколения обязательно входит урсодезоксизолевая кислота (УДХК). Она обладает способностью связывать токсические жирные кислоты, оказывает холекинетическое действие, стабилизирует мембраны гепатоцитов, препятствует развитию фиброзных процессов в печени и апоптозу гепатоцитов. Действие УДХК было широко изучено в многочисленных клинических исследованиях, что дает гарантию безопасности применения данного препарата.

Показания:

• ЖКБ, неосложненная форма;
• гепатиты различной этиологии;
• холестаз;
• НЖБП;
• алкогольное поражение печени;
• дискинезия желчных путей;
• билиарный рефлюкс.

Противопоказания:

• аллергия;
• рентгеноположительные камни желчных путей и желчного пузыря;
• нарушение работы почек, печени, поджелудочной железы;
• декомпенсированный цирроз печени;
• острый холангит, острый холецистит.

Эффективность и безопасность УДХК доказана при холестатических явлениях. Убедительных данных об их использовании при других патологиях гепатобилиарной системы не получено.

Гептрал

Гептрал — адеметионин, является производным метионина и АТФ. Перечень заболеваний, при которых используется Гептрал, включает в себя циррозы печени, алкогольное поражение печени. Эффективность использования при неалкогольных поражениях печени не верифицирована.

Было доказано снижение смертности/необходимости трансплантации печени у пациентов с алкогольным циррозом, получающих Адеметионин.

Принцип действия: препарат стимулирует синтез антиоксидантов, уменьшает воспалительные процессы, способствует эвакуации токсических соединений, стимулирует регенеративные процессы, оказывает противофибротическое действие. Стоит отметить антидепрессивное действие препарата, что позволяет его использовать при печеночной энцефалопатии и депрессивных состояниях.

Не рекомендовано применение препарата при гиперчувствительности к его компонентам и лицам до 18 лет.

Ремаксол

Ремаксол — комбинированный гепатопротектор с антиоксидантным, антигипоксическим, дезинтоксикационным эффектом.

В состав Ремаксола входят:

1. Янтарная кислота — активатор сукцинатоксидазного звена дыхательной цепи митохондрий. Благодаря действию янтарной кислоты происходит поддержание аэробных процессов, системы энергообеспечения клетки и угнетение активности перекисного окисления липидов.
2. Никотинамид — составляющая часть НАД и НАДФ ферментов. Участвует в окислительных реакциях, обладает противогипоксическим эффектом.
3. Метионин — принимает участие в синтезе фосфолипидов, входящих в состав клеточных мембран.
4. Инозин — обязательное звено синтеза АТФ. Оказывает метаболическое, энергетическое и антигипоксическое действие.
5. Метглюмина натрия сукцинат — подавляет перекисное окисление липидов, стабилизирует мембраны клеток печени, тормозит развитие гипоксии и оксидативного стресса, обладает слабовыраженным мочегонным эффектом.

Ремаксол показан гепатитах различного генеза, повреждениях печени токсикантами, гепатитах вирусной этиологии.

Рекомендовано избегать прием препарата при индивидуальной непереносимости компонентов, беременности, лактации, лицам до 18 лет.

Что рекомендуется для детей?

Проблема назначения гепатопротекторов для детей заключается в отсутствии в отношении большинства препаратов достаточного количества исследований. Однако существует ряд препаратов, разрешенных к применению в педиатрической практике.

Гепатопротекторы для лечения печени у детей целесообразно дифференцировать по возрасту.

Препараты, назначение которых разрешается с любого возраста

Галстена — фитогепатопротектор на основе расторопши, одуванчика и чистотела. Выпускается в форме таблеток и капель. Применяется при заболеваниях печени в острой и хронической форме различной этиологии, хроническом холецистите, ЖКБ, постхолецистэктомическом синдроме.

Хепель – многокомпонентный препарат растительного происхождения. Гепатопротекторный эффект опосредован антиоксидантным, противовоспалительным, мембраностабилизирующим действием. Применяется при хронических гепатитах, хроническом холецистите, ЖКБ.

Детям с 3-4 лет

Урсосан — препарат урсодезоксизолевой кислоты. Не рекомендован детям до 3 дет в связи с отсутствием доказательной базы. Показания: ЖКБ, хронические гепатиты, НАЖБП, дискинезия желчных путей, явления холестаза.

Детям с 6 лет

Хофитол — гепатопротектор на основе экстракта листьев артишока.оказывает

Применяется при дискинезии желчных путей, гепатитах хронического течения, некалькулезном холецистите.

Лив 52 включает в себя экстракты нескольких трав. Показания: острые и хронические гепатиты, стеатогепатоз, профилактика поражения печени при приёме гепатотоксичных препаратов.

С 12 лет

Эссенциале форте Н в таблетированной форме. к группе эссенциальных фосфолипидов.

Легалон — препарат на основе расторопши пятнистой. У детей младше 12 лет безопасность применения препарата не изучена. Показания: токсическое поражение печени различной этиологии, хронические гепатиты.

Недорогие препараты

Гепатопротекторы значительно варьируются как по эффективности, так и по стоимости. Ценовые категории современных гепатопротекторных средств:

1. Недорогие. В данную ценовую категорию входят препараты растительного расторопши (Карсил, Легалон, Силимар, Форливер Хелп), другие растительные препараты (Лив52, Хофитол, Тыквеол, Фосфонциале), Урсосан 250 мг No10.
2. Средней стоимости – Фосфоглив, Резалют про, Эссенциале Форте Н, Эссливер Форте, Ремаксол, Гепабене, Глутаргин, Урсосан 500 мг No10.
3. Цена выше средней – препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан 250 мг No50, Урдокса, Урсодез), Берлитион, Октолипен, Тиолепта.
4. Дорогие препараты – Лаеннек, Гептрал, Урсосан 500 мг No50, No100.

Окончательная стоимость препарата зависит от необходимой дозировки и длительности курса лечения.

Обзор отзывов

Отзывы о применении гепатопротекторов достаточно разнородны. Часть пациентов удовлетворены эффектом от терапии препаратами для защиты и восстановления печени, несмотря на то, что клиническая эффективность некоторых препаратов не доказана.

К эффективным гепатопротекторам, хорошо зарекомендовавшим себя среди пациентов, относятся:

• Глутаргин;
• Урсосан;
• Тыквеол;
• Ливодекса;
• Эссенциале форте Н;
• Гептрал;
• Фосфоглив;
• препараты расторопши (Карсил, Силмар).

Преимуществом данных препаратов, в первую очередь, считается доступная цена. Также выделяют их растительное происхождение и отсутствие синтетических компонентов. При применении гепатопротекторов часть пациентов отмечают уменьшение выраженности клинической симптоматики (тяжести в правом подреберье, тошноты, чувства слабости) и улучшение общего самочувствия.

Некоторые пациенты не говорят о какой-либо положительной динамике, однако продолжают прием препарата для профилактики патологии гепатобилиарной системы.

Последняя категория пациентов отрицают эффективность и безопасность приема гепатопротекторных средств категорически против их использования в качестве патогенетического лечения и предупреждения развития заболеваний печени. Такое мнение основано на отсутствии субъективного улучшения от приема препаратов и, в некоторых случаях, появления побочных эффектов.

Заключение

1. Из всех зарегистрированных препаратов с гепатопротективными свойствами лишь небольшая часть обладает доказанной эффективностью.
2. При назначении препарата необходимо сопоставить пользу и необходимость его применения со степенью его безопасности.
3. Решение о включении гепатопротекторов в план лечения может принимать только врач, опираясь на клинический опыт и принципы доказательной медицины.