Острый пиелонефрит (пиелит)

Острый пиелонефрит, или пиелит, — это воспалительное заболевание, при котором патологический процесс сконцентрирован в почечных лоханках. Это состояние наиболее распространено среди молодых и  взрослых женщин, но может затронуть любого человека разного возраста. Мужчины имеют относительно низкий риск развития острого пиелонефрита, если они не старше 65 лет. В случае фебрильной инфекции мочевыводящих путей следует заподозрить бактериальный простатит.

Острый пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием мочеполовой системы или же развиться на фоне некоторых заболеваний, в результате которых нарушается нормальный отток мочи (мочекаменная болезнь, грипп, воспаление легких и др.).

Что такое острый пиелонефрит?

Острый пиелонефрит — это бактериальная инфекция, вызывающая воспаление почек. Пиелонефрит возникает как осложнение инфекции мочевыводящих путей, которая распространяется из мочевого пузыря в почки. Бактерии могут также попасть в почки через кровоток. Симптомы обычно включают лихорадку, боль в боку, тошноту, рвоту, жжение при мочеиспускании, частое мочеиспускание и императивные позывы (внезапная и очень сильная потребность опорожнить мочевой пузырь).

Острый пиелонефрит — это бактериальная инфекция паренхимы почки, которая может быть опасной для органов и даже жизни человека, которая часто приводит к образованию рубцов на почке. Своевременная диагностика и лечение острого пиелонефрита оказывают значительное влияние на исходы лечения пациентов.

Пиелонефрит, от греческих «пиело» (лоханка), «нефрос» (почка) и «-итис» (воспаление), описывает тяжелое инфекционно-воспалительное заболевание почечной паренхимы, чашечек и лоханки, которое может быть острым, рецидивирующим или хроническим. Большинство эпизодов протекают без осложнений и излечиваются без остаточного повреждения почек.

Сложные инфекции могут быть результатом основных заболеваний (например, сахарный диабет, ВИЧ), анатомических аномалий мочеполовой системы, непроходимости (например, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, камни) и/или патогенов с множественной лекарственной устойчивостью и более вероятны у некоторых групп пациентов (например, беременных женщин, мужчин).

Пиелонефрит является потенциально тяжелым, особенно у беременных женщин, новорожденных и младенцев.

Инфекция мочевыводящих путей — это неспецифический термин, который относится к инфекции в любом месте мочевыводящих путей (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, мочеточники или почки). Пиелонефрит относится конкретно к инфекциям в почках.

Симптомы острого пиелонефрита

Наиболее характерными признаками острого пиелонефрита являются боль в спине, боку или животе, лихорадка 38°С или выше, озноб, тошнота и рвота. Другие симптомы пиелонефрита включают:

• Моча с необычным или неприятным запахом
• Гематурия (кровь в моче)
• Частое мочеиспускание
• Императивные позывы к мочеиспусканию
• Дизурия (болезненное или затрудненное мочеиспускание)
• Олигурия (отсутствие мочи)
• Гипотония (пониженное кровяное давление).

У младенцев и детей ясельного возраста высокая температура может быть единственным симптомом. У мужчин и женщин старше 65 лет вышеперечисленные симптомы могут отсутствовать, а дополнительные симптомы могут включать:

• Путаница
• Беспорядочная речь
• Галлюцинации.

Симптомы у детей

Новорожденные и младенцы

Симптомы неспецифичны: лихорадка, раздражительность, рвота, плохой пероральный прием пищи. Пальпация нижней части живота может выявить болезненность в животе. Отсутствие лихорадки не исключает диагноз. С другой стороны, лихорадка без очевидной причины может быть единственным проявлением.

У новорожденных может быть лихорадка или гипотермия, измененное общее состояние, бледный/серый цвет кожи, шок.

На практике инфекцию мочевыводящих путей следует подозревать у детей с необъяснимой лихорадкой или септическим синдромом без явного очага инфекции.

Дети старшего возраста

Признаки цистита (жгучая боль при мочеиспускании, императивные и частые позывы к мочеиспусканию и др.). Лихорадка больше 38 °C и односторонняя боль в боку или болезненность в животе. Часто наблюдаются тошнота и/или рвота.

Клиническая картина

Пиелонефрит начинается остро. Больных лихорадит, и у них проявляются симптомы общей интоксикации организма, а именно головная боль и боли в мышцах, общее недомогание. Иногда боли отдают в пах и во внутреннюю поверхность бедра.

При исследовании мочи в ней обнаруживается белок, эритроциты и болезнетворные бактерии. Отмечается также лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.

У пациентов выражен симптом Пастернацкого.

Острый пиелонефрит обычно продолжается 7—10 дней, реже 2 или 3 месяца. При значительном поражении почечных тканей может страдать концентрационная способность почек, однако подобное явление встречается далеко не всегда.

При длительном течении заболевания у больных развивается анемия и общее истощение.

Причины острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит развивается вследствие проникновения в почечные лоханки болезнетворных микроорганизмов.

Заболевание может поражать как одну почку, так и обе. При этом иногда наблюдается некроз почечных сосочков.

Патологический процесс может быть, как первичным, так и вторичным. Вторичный процесс также называется восходящим. Он может возникнуть в результате опухолей и воспалительных процессов, протекающих в органах малого таза.

Обычно острый пиелонефрит вызывается стрептококками, энтерококками и кишечной палочкой, реже стафилококками и протеем.

Инфекция идет, как правило, восходящим путем. Иногда при воспалительных процессах в области прямой кишки, в мочевом пузыре или гениталиях инфекция заносится в почечную лоханку вместе с кровотоком или лимфогенным путем.

Особенно часто возникает пиелонефрит на фоне сахарного диабета.

Хотя пиелонефрит может возникнуть среди любой группы людей, наибольшему риску подвержены молодые женщины, особенно в возрасте от 15 до 29 лет. Это может быть связано с частой сменой половых партнеров из-за попадания бактерий в наружное отверстие уретры и далее в мочевой пузырь. Использование спермицидных контрацептивов может увеличить риск пиелонефрита, а также цистита и других инфекций мочевыводящих путей, потому что они разрушают естественный защитный барьер бактерий, которые должны находиться в области влагалища, и вместо этого позволяют кишечным бактериям колонизировать эту область.

К какому врачу обратиться?

Большинство случаев острого пиелонефрита протекают неосложненно и не требуют консультаций врача. В более сложных случаях острого пиелонефрита могут потребоваться консультации уролога, акушера-гинеколога, инфекциониста. Уролог обычно консультирует пациентов с обструкцией уретры, урогенитальными аномалиями или первым эпизодом пиелонефрита у младенца. Беременной с острым пиелонефритом показана консультация акушера-гинеколога.

Диагностика

При диагностике острого пиелонефрита мудрой идеей является сохранение широкой дифференциальной диагностики. Врачи должны учитывать и другие расстройства, когда у пациентов наблюдаются лихорадка, боль в боку и болезненность в реберно-позвоночном углу. Поскольку симптомы могут быть вариабельными (односторонние, двусторонние, иррадиирующие, острые, тупые) и поскольку пиелонефрит может прогрессировать до сепсиса и шока, дифференциальная диагностика, связанная с пиелонефритом, может быть обширной.

• Общий анализ мочи для проверки на наличие повышенного уровня лейкоцитов и микроскопической пиурии, т. е. гноя в моче.
• Бактериальный посев мочи для определения того, какие бактерии вызвали пиелонефрит. Это может быть особенно полезно, если первая линия лечения антибиотиками не излечивает инфекцию, предполагая, что бактерии устойчивы к лекарствам или что виноват другой патоген. При посеве мочи в случае острого пиелонефрита выявляется значительная бактериурия. В случае необходимости диагноз помогут установить рентгенограммы и пиелограммы.
• Анализы крови (общий, клинический, анализ на креатинин), должны быть выполнен в более сложных случаях, наряду с анализом маркеров воспаления. Также могут потребоваться маркеры, которые могут указывать на ухудшение функции почек, и измерение электролитов.
• Визуализирующие исследования почек, такие как МРТ, КТ или УЗИ (УЗИ почек и мочевого пузыря), внутривенная урография.

Врачи также соберут у пациента анамнез, чтобы определить, присутствуют ли какие-либо основные расстройства, такие как мочеполовая аномалия или сахарный диабет, и соберут информацию об их образе жизни, например, ведет ли пациент половую жизнь, испытывает стрессовое недержание мочи и т. д., чтобы выяснить, что могло вызвать заражение.

Хороший анамнез и физикальное исследование являются основой для оценки острого пиелонефрита, но лабораторные и визуализирующие исследования могут быть полезными.

Диагноз «острый пиелонефрит» ставится на основании внезапного проявления дизурических симптомов, сопровождаемых резкими болями в пояснице и повышением температуры.

Необходимо вовремя разграничить острый пиелонефрит и прочие инфекции, особенно грипп.

В данном случае следует обратить внимание на наличие симптомов инфекции мочевыводящих путей.

Лечение острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит можно лечить как амбулаторно, так и стационарно. Здоровые, молодые, небеременные женщины с неосложненным пиелонефритом могут лечиться амбулаторно. Стационарное лечение обычно требуется очень молодым, пожилым, людям с ослабленным иммунитетом, с плохо контролируемым диабетом, пациентам с трансплантацией почек, со структурными аномалиями мочевыводящих путей, беременным или тем, кто не переносит пероральный прием.

Основу лечения острого пиелонефрита составляют антибиотики, анальгетики и жаропонижающие средства. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) хорошо справляются с болью и лихорадкой, связанными с острым пиелонефритом. Первоначальный выбор антибиотиков будет эмпирическим и должен основываться на местной устойчивости к антибиотикам. Затем следует скорректировать антибактериальную терапию на основании результатов посева мочи.

При проявлении первых признаков острого пиелонефрита больной должен получать левомицетин 4 раза в день в количестве 0,5 г. Данный препарат принимается вместе с фурагином (0,1 г 3 раза в день) в течение 8-10 дней.

Вместо левомицетина можно назначить сульфаниламидный препарат, желательно бисептол, 2 таблетки которого больной получает 2 раза в день на протяжении 8-10 дней.

Если флора мочи нечувствительна к назначенному антибиотику, то в соответствии с дополнительными результатами исследования назначают ампициллин, невиграмон или цепорин.

Лечение продолжается вплоть до полного исчезновения симптомов острого пиелонефрита. При этом необходимо вести контроль за анализами мочи с целью определения бакериурии.

С первых дней болезни пациент должен много пить; при этом предпочтительнее всего морсы, особенно клюквенные и брусничные, фруктовые соки, отвар шиповника и минеральные воды.

Запрещено употребление в пищу острых и соленых блюд. Если концентрационная способность почек не утрачивается, считается допустимым не ограничивать употребления животного белка.

Прогноз

В целом, большинство случаев пиелонефрита лечат в амбулаторных условиях, при этом большинству пациентов помогает пероральный прием антибиотиков. Как правило, молодые женщины входят в число тех, кто чаще всего лечится амбулаторно. Несмотря на то, что пиелонефрит в большинстве случаев улучшается, по-прежнему сохраняется значительная заболеваемость и смертность, которые могут быть связаны с тяжелыми случаями этого заболевания.

В некоторых исследованиях сообщается, что общая смертность составляет от 10 до 20%, а недавнее исследование в Гонконге показало, что уровень смертности приближается к 7,4%. Что еще более важно, это исследование показало, что пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, нарушение функции почек или наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания были связаны с повышенной смертностью.

При правильном распознавании основной этиологии и своевременном вмешательстве с адекватным лечением даже у пациентов с тяжелым пиелонефритом обычно наблюдается хороший исход.

Осложнения

Острый пиелонефрит может иметь несколько осложнений, таких как переход в хроническую форму, образование мочекаменной болезни, почечного или паранефрального абсцесса, сепсис, тромбоз почечных вен, папиллярный некроз или острая почечная недостаточность, причем одним из наиболее серьезных осложнений является эмфизематозный пиелонефрит.