Симптомы и лечение калькулезного холецистита

Адекватная работа жёлчного пузыря возможна только при сохранной функции всех органов желудочно-кишечного тракта — печени, двенадцатипёрстной кишки, поджелудочной железы, тонкого, толстого кишечника.

Взаимосвязь работы всех органов брюшной полости объясняет большую частоту возникновения такого заболевания, как холецистит калькулезный.

Холецистит прогрессирует из-за присоединения инфекции. В основе процесса формирования камней лежит нарушение оттока жёлчи и патология обмена жиров в организме.

Что такое калькулезный холецистит?

Процесс характеризуется образованием камней в жёлчном пузыре. Это состояние является проявлением жёлчнокаменной болезни (ЖКБ). Может сочетаться с камнями в общем жёлчном протоке — холангиолитиазом, образованием конкрементов во внутрипечёночных протоках.

Отягощающие обстоятельства, влияющие на появление камней в жёлчном пузыре:

1. Большое количество беременностей, родов или абортов, применение гормональных контрацептивов вызывают гормональную перестройку в организме женщины. На фоне повышения уровня эстрогенов, снижается количество жёлчных кислот, нарушается отхождение, развивается сладж-феномен в жёлчном пузыре, постепенно формируется калькулезный холецистит.
2. Пожилой возраст является хорошей предпосылкой для камнеобразования, т. к. в этот период повышается количество холестерина, замедляются обменные процессы, образ жизни становится менее подвижным, снижается сократительная способность жёлчного пузыря.
3. Наследственная предрасположенность. Это значит, что одного только наследственного влияния недостаточно для формирования заболевания, необходимо еще влияние факторов окружающей среды, неправильное питание, стрессы и т. д. Гены, являющиеся фоном, и вредное воздействие приводят к реализации этой предрасположенности.
4. Избыток массы тела, пониженная физическая активность.
5. Употребление пищи с высоким содержанием холестерина, жиров, легкоусвояемых углеводов, отсутствие режима приёма пищи. Большое значение имеет резкая потеря массы тела на фоне заболеваний, стрессов или диет.
6. Эндокринные, обменные нарушения.
7. Присутствие в организме инфекции, вызывающей периодические приступы острой боли.

В механизме развития калькулезного холецистита имеется большое количество предрасполагающих факторов и пусковых механизмов. Такое обилие причин объясняет то, что это заболевание требует индивидуального подхода при определении лечебной тактики.

Калькулезный холецистит может протекать остро или хронически. Острый процесс включает следующие варианты:

• флегмонозное или гангренозное воспаление;
• обтурацию.

Симптомы калькулезного холецистита и его лечение находятся в зависимости от динамики развития, длительности болезни, осложнений.

Флегмонозный

Флегмонозный калькулезный холецистит — разновидность поражения, характеризующаяся отёком и воспалением всех слоёв стенки, дефектами на слизистой оболочке, полнокровием, микротромбозами питающих сосудов. Флегмона развивается вслед за катаральным воспалением.

Клинические проявления:

• очень сильная боль под правой рёберной дугой;
• астеническое состояние в виде слабости и недомогания;
• интоксикоционно-воспалительный синдром, проявляющийся повышением температуры тела, сухостью слизистых оболочек;
• ощущение постоянного подташнивания, периодическая рвота;
• вздутие живота — метеоризм, нарушение отхождения газов.

Гангренозный

Все слои пузыря некротизируются, постепенно развивается его гангрена. Сначала гангренозный калькулезный холецистит проявляется усилением боли в правом подреберье, повышением температуры тела. По мере прогрессирования процесса боль стихает. Объясняется это разрушением, отмиранием нервных окончаний, иннервирующих стенку жёлчного пузыря. Такая защитная реакция организма, как боль, исчезает. Развивается период мнимого благополучия. Он может закончится перфорацией. Через перфорационное отверстие жёлчь попадает в брюшную полость. Тогда развивается грозное для жизни осложнение — жёлчный перитонит.

При перитоните сначала возникает очень сильная боль разлитого характера по всему животу, потом живот становится как «мемориальная доска», больной щадит его при дыхании. Симптомы интоксикации, повышенная температура тела и распространённая боль в животе являются симптомами развития жизнеугрожающих осложнений.

Обтурационный

Заболевание возникает в результате закупорки жёлчных протоков, ведущей к нарушению оттока жёлчи. Причины обтурации:

• холестериновые камни, образующиеся на фоне застоя жёлчи.
• билирубиновые камни, образующиеся в результате гемолитических заболеваний, увеличения селезёнки, паразитарных инвазиях.
• кальциевые и смешанные камни.

Обтурация камнями может быть на уровне:

• шейки жёлчного пузыря;
• общего жёлчного протока;
• сфинктера Одди в двенадцатипёрстной кишке;

Клинически в данной ситуации наряду с выраженным болевым синдромом появляется обтурационная, подпечёночная желтуха. Если камушек имеет небольшие размеры, то он попадает в кишечник и удаляется из организма с калом. Приступ прекращается.

Большие размеры камня являются причиной появления типичной печёночной колики с обесцвеченным калом, тёмной мочой, появлением желтизны кожи и склер. Опоясывающий характер боли вокруг всего живота свидетельствует о вовлечении в процесс поджелудочной железы, что сопровождается повышением количества амилазы в крови, диастазы в моче.

Острая форма

Остро возникшее воспаление жёлчного пузыря развивается на фоне камней и без них.

Острый калькулезный холецистит развивается при нарушении оттока жёлчи в результате влияния сдвинувшегося с места камушка. Развивается застой жёлчи. Она инфицируется, повышается внутрипузырное давление на фоне переполнения жёлчного пузыря. При разрушении одной из стенок пузыря развивается жёлчный перитонит.

Острый калькулезный холецистит зачастую вовлекает в процесс поджелудочную железу и желчевыводящие пути. Это усугубляет клиническую картину, увеличивает частоту осложнений и требует специальной лечебной тактики.

Диагноз ставится на основании следующих симптомов:

• общие;
• местные;
• данные дополнительных методов обследования.

Общие симптомы:

1. Острая боль под правой рёберной дугой развивается после погрешности в диете. Также спровоцировать заболевание может длительная физическая нагрузка с наклоном туловища вперёд, инфекционные заболевания.
2. Тошнота. Развивается многократная рвота, не приносящая облегчения.
3. Гипертермия более 38 °C.

Боль может носить острый, тянущий, тупой, ноющий характер, т. е. болевой синдром протекает очень вариабельно. Жёлчная колика заканчивается так же резко, как и начинается. Выраженность клинических симптомов зависит от степени поражения:

• катаральное воспаление;
• флегмонозный пузырь;
• гангренозно изменённая стенка.

Местные симптомы:

1. Сухость языка и слизистой ротовой полости.
2. Вздутый живот.
3. Болезненные, напряжённые мышцы на месте расположения жёлчного пузыря — пересечение наружного края прямой мышцы живота справа с нижним ребром. Болевые ощущения усиливаются на глубоком вдохе.
4. Постукивание по рёбрам справа вызывает усиление боли в этой зоне.
5. Замедление перистальтики кишечника.

Данные дополнительных методов обследования:

1. В клиническом анализе крови определяются воспалительные изменения — увеличение количества лейкоцитов, нарастает СОЭ.
2. В биохимическом анализе крови имеются изменения, в виде увеличения количества амилазы, в случае, если в процесс вовлекается поджелудочная железа, повышение прямого билирубина при обтурационной желтухе.
3. При ультразвуковом исследовании выявляется отёчный, увеличенный в размерах жёлчный пузырь. При наличии камней — они видны при УЗИ. Если выражено воспаление вокруг жёлчного пузыря, то окружающие ткани отёчны.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими состояниями:

• дискинезия жёлчевыводящих путей;
• язвы по ходу желудочно-кишечного тракта, например в желудке, двенадцатипёрстной кишке, толстом кишечнике;
• воспалительные заболевания органов брюшной полости — аппендицит, гастрит, дуоденит, панкреатит;
• пищевая токсикоинфекция;
• онкологическое поражение жёлчного пузыря;
• правосторонняя пневмония;
• кишечная непроходимость.

Острый калькулезный холецистит может являться первым проявлением жёлчно-каменной болезни. При этом жёлчевыводящие пути остаются неизменёнными. Если мелкий камень покидает жёлчный пузырь и направляется с током жёлчи в протоки, то развивается печёночная колика:

• очень резкая боль в правом подреберье, которая стреляет в правое плечо или под лопатку справа;
• появляется горечь во рту;
• рефлекторная неукротимая многократная рвота, не приносящая облегчения;
• как только камень попадает в ДПК (двенадцатипёрстную кишку), приступ самопроизвольно прекращается;
• если большой размер камня не позволяет ему пройти в кишечник, то развивается подпечёночная механическая желтуха.

Острый гангренозный калькулезный холецистит — это закономерное продолжение флегмонозного либо возникает первично в результате тромбоза пузырной артерии. Характерная клиника:

• интоксикация;
• явления острого перитонита;
• гипертермия;
• тахикардия;
• сухой язык;
• ослабление перистальтики кишечника;
• выраженная боль в животе;
• воспалительные изменения, электролитные нарушения, которые можно увидеть в анализах крови.

Чаще деструктивные формы развиваются в пожилом, старческом возрасте, при сниженном иммунитете, у ослабленных больных.

Осложнения:

1. Холедохолитиаз — скопление камней внутри общего жёлчного протока.
2. Стеноз фатерова соска, причинами которого является железистая гиперплазия на фоне воспаления.
3. Холангит — воспалительные изменения в жёлчных протоках вызванное инфекцией, попавшей из кишечника, кровеносных сосудов или по лимфатическим путям.
4. Сужение и облитера-ция просвета жёлчных протоков, которые ведут к холестазу, желтухе, интоксикации, лихорадке.
5. Скопление в жёлчном пузыре гнойного содержимого — эмпиема.
6. Закупорка выходного отверстия из пузыря.
7. Околопузырный инфильтрат формируется через 3–4 дня от момента появления боли. В этот момент отмечается субъективное улучшение общего состояния, уменьшения боли, тошноты, рвоты. Если инфильтрат нагнаивается, то образуется абсцесс.
8. Абсцесс с вовлечением в гнойное воспаление жёлчного пузыря.
9. Водянка может появиться на фоне стихания воспаления в стенке жёлчного, но с условием сохраняющейся закупорки протоков. Пузырь достигает больших размеров из-за скопления в его полости жидкости.
10. Острый холецистопанкреатит.
11. Перитонит местный, разлитой развивается при прободении стенки жёлчного пузыря.
12. Вторичный билиарный цирроз.

Острый обтурационный калькулезный холецистит, как правило, связан с острым нарушением циркуляции жёлчи в пузыре. Обычно эта ситуация развивается на фоне вклинения камня в шейку пузыря или жёлчный проток. При нарушении жёлчного оттока развивается приступ печёночной колики, которая заканчивается самопроизвольно, на фоне лечения, или проявляется желтухой.

Хроническая форма

Если жёлчная колика имеет стёртый характер, часто повторяется, то это хронический калькулезный холецистит. Заболевание характеризуется волнообразным течением. Стадии ремиссии чередуются с обострением, возникающим после нарушения диеты, психоэмоционального перенапряжения, прогрессирует жёлчнокаменная болезнь (ЖКБ).

Хронический калькулезный холецистит, что это такое? Чаще возникают болевые ощущения или дискомфорт в животе, которые чередуются с приступами жёлчной колики. Дополнительные симптомы, присутствие которых необязательно:

• изжога;
• периодическое ощущение тошноты;
• появление рвоты;
• запоры;
• непереносимость жирной пищи.

Выделяют следующие виды хронического течения болезни:

• первичный;
• резидуальный — остаточный;
• рецидивирующий.

Первичный холецистит означает, что хронический калькулезный холецистит проявляет себя болевым синдромом. Характер боли отличается постоянством, она тупая и локализуется в правой половине живота.

При резидуальном имеется указание на приступ печёночной колики в прошлом. Постоянно рецидивирующий характеризуется упорным течением коликообразных болей.

Надо помнить, что хронический калькулезный холецистит может развиться в силу многих факторов. Это могут быть следующие причины:

• смещение камня по направлению к выходному отверстию из жёлчного пузыря;
• раздражение слизистой оболочки из-за повышения давления в полости пузыря.

В данной ситуации симптомы боли проходят самостоятельно или на фоне спазмолитической терапии. Отсутствие воспаления является критерием хронического процесса. При наличии признаков воспаления говорят об остром или обострении хронического заболевания.

Симптомы

Для того чтобы понять, что у человека хронический калькулезный холецистит, необходимо учесть основные клинические признаки ЖКБ:

• усиление боль на вдохе при прощупывании жёлчного пузыря;
• при постукивании по краю рёберной дуги отмечается усиление боли в правом подреберье;
• прощупывание мышц справа от позвоночника на уровне 11–12 грудных позвонков вызывает боль;
• настолько выраженное усиление боли в проекции пузыря на вдохе, что у больного сбивается дыхание;
• боль при пальпации в правой надключичной области;
• при прощупывании живота определяется увеличенный в размерах болезненный жёлчный пузырь.

Калькулезный холецистит — что это? Серьёзная болезнь, которая наряду с бессимптомным течением может симулировать ряд заболеваний, например, стенокардию, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Для того чтобы не ошибиться и поставить правильный диагноз «калькулезный холецистит», надо знать его симптомы и суметь правильно оценить данные дополнительных методов обследования.

Лабораторные показатели при ремиссии хронического процесса не страдают. При наличии воспаления появляются изменения в клиническом анализе крови:

• увеличение количества лейкоцитов со сдвигом влево;
• ускорение СОЭ.

При изменениях в биохимическом анализе, например, билирубина и печёночных ферментов, следует подумать о развитии осложнений.

Для постановки правильного диагноза помогают:

• УЗИ;
• сцинтиграфия;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• холецистохолангиография и другие рентгеновские методы обследования;
• лапароскопия.

Адекватно оценить симптомы хронического калькулезного холецистита, назначить лечение можно после проведения дифдиагностики со следующими болезнями:

• язва желудка, ДПК;
• гастрит;
• дуоденит;
• гепатит;
• паразитарные инвазии;
• цирроз;
• панкреатит;
• опухоли панкреато — дуоденальной зоны;
• колит;
• пневмонию;
• ишемическую болезнь сердца;
• аневризму аорты;
• камни в почках;
• дискинезии жёлчевыводящих путей;
• объёмный процесс жёлчного пузыря.

Лечение без операции

Как лечить хронический калькулезный холецистит — зависит от клинической картины, длительности существования симптомов, сопутствующией соматической патологии.

Когда появились малейшие жалобы на чувство тяжести под правой рёберной дугой после приёма жареных, жирных, копчёных продуктов показана консультация у врача, т. к. необходимо подобрать своевременную адекватную терапию для избегания опасных осложнений.

Установленный диагноз острый калькулезный холецистит подразумевает госпитализацию и стационарное лечение.

Острый процесс либо обострение хронического калькулезного холецистита включает определённый перечень мероприятий лечения без операции:

• голод;
• постельный режим;
• внутривенная инфузионная терапия;
• антибиотикотерапия — цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды;
• нестероидные противовоспалительные средства — вольтарен, мовалис, индометацин;
• обезболивание внутривенно, внутримышечно или местно в виде блокад;
• препараты, улучшающие кровоток, например, пентоксифилин;
• спазмолитики.

Возможно использовать при диагнозе хронический калькулезный холецистит лечение без операции:

• использование литолитичеких препаратов внутрь;
• контактное лечение;
• ударноволновая терапия.

Использование внутрь препаратов урсодезоксихолевой, хенодеоксихолевой кислот, периодически применяется при диагнозе калькулезный холецистит. Лечение без операции подразумевает приём экзогенных жёлчных кислот, которые имеют ряд недостатков:

• способны растворять только камни из холестерина;
• рецидивы возникают почти в 40%;
• подразумевают длительный приём более 2–3 лет.

Лечение хронического калькулезного холецистита без операции может включать ударноволновую терапию при одиночных камнях диаметром до 2 см. После того, как камень раздроблен на мелкие фрагменты, начинается приём литолитических препаратов.

Недостатки:

• возможно развитие осложнений в виде закупорки жёлчных протоков;
• частые рецидивы;
• необходимость длительного приёма лекарств.

При контактном методе лечения с помощью инвазивных методик под УЗИ-контролем или при применении рентгеноскопии в жёлчный пузырь устанавливается катетер, через который вводятся специальные вещества и удаляется застойное содержимое.

Недостатки:

• длительность лечения от 4 до 12 часов;
• жёлчный пузырь не удаляется, частота рецидивов достигает 50–60%;
• воспалительные изменения в жёлчном пузыре в связи с реакцией на введённые химические вещества.

Хирургические методы

Существуют ситуации, когда камни в пузыре выявляются случайно при ультразвуковом обследовании органов брюшной полости. Случайно выявленный калькулезный холецистит либо заболевание вне обострения требует планового оперативного лечения.

При наличии противопоказаний из-за тяжёлых сопутствующих заболеваний внутренних органов допускает консервативное лечение ЖКБ, хронического калькулезного холецистита. Это допустимо только в исключительных случаях, например:

• тяжёлые декомпенсированные заболевания внутренних органов;
• отсутствие обострения.

Если хронический калькулезный холецистит обостряется, то лечение проводится как при остром процессе. Требуется экстренная операция, которая допускает кратковременную подготовку, направленную на восстановление нарушенных жизненноважных функций организма, стабилизацию общего состояния пациента, показателей гемодинамики.

При отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой и лёгочной систем, печени и почек после купирования приступа печёночной колики проводится оперативное лечение острого калькулезного холецистита. При наличии тяжёлых сопутствующих соматических болезней операция проводится после терапии сопутствующих заболеваний в терапевтическом отделении.

Если развивается нагноение, т. е. флегмонозный, гангренозный калькулезный холецистит, показана экстренная операция.

Оперативное вмешательство выполняется 2 способами:

• лапароскопически;
• методом открытой полостной операции.

Вид оперативного вмешательства и его доступ выбираются оперирующим хирургом в зависимости от клинической ситуации, наличия инфильтрата, нагноения, выраженности общих воспалительных изменений.

Как лечить калькулезный холецистит в острой ситуации, если срок от момента начала заболевания до госпитализации не превышает 72 часа? Лучшие результаты и меньшее количество осложнений наблюдается после эндоскопических методик.

Лечение хронического калькулезного холецистита

Имеются определённые противопоказания для выполнения лапароскопической операции при ЖКБ, хроническом калькулезном холецистите:

• сердечно-судистая, лёгочная недостаточность;
• нарушение гемостаза;
• осложнения, приведшие к перитониту;
• беременность поздних сроков;
• избыток массы тела;
• рубцы, спайки, воспаление пришеечной области пузыря;
• острый панкреатит;
• механическая желтуха;
• билиодигестивные свищи;
• рак жёлчного пузыря;
• ранее перенесённые операции на органах брюшной полости с послеоперационным спаечным процессом.

Если у пациента острый флегмонозный, гангренозный калькулезный холецистит осложнился воспалительным инфильтратом с вовлечением нескольких органов полости живота, единственно возможным методом лечения является открытая операция. Цель большого разреза при этом — обеспечить адекватный доступ к воспалительному очагу.

Если ЖКБ, острый калькулезный холецистит протекают с осложнениями, у пациента имеется тяжёлая сопутствующая патология, то может понадобиться выполнить холецистостомию через минилапаротомию. Это позволит избежать сложного оперативного вмешательства с техническими трудностями.

ЖКБ, калькулезный холецистит могут спровоцировать развитие интраоперационной ситуации так, что понадобится переход от эндоскопической методики к большой открытой лапаротомии и холецистэктомии. Это предпочтительно выполнять при наличии угрозы развития осложнений, например, повреждения внутрипечёночных жёлчных протоков.

Лечение хронического калькулезного холецистита после операции

Учитывая большую вероятность возникновения болезней органов брюшной полости после удаления жёлчного пузыря необходимо выполнять определённые условия:

• вести здоровый образ жизни, исключить никотин, алкоголь;
• соблюдать режим дня, избегать переутомлений, переохлаждений, длительного пребывания на солнце;
• правильно, рационально, сбалансировано питаться;
• обеспечить организму достаточную физическую активность для профилактики запоров.

Диета и питание

Основные принципы приёма пищи заключаются в регулярном, дробном питании. Продукты лучше варить или готовить на пару.

Диагноз хронический калькулезный холецистит подразумевает диету с исключением следующих продуктов:

• копчёное;
• жареные, копчёные, консервированные продукты питания;
• острые приправы;
• холодец, окрошка, салаты с майонезом;
• грубая клетчатка из овощей, бобовые;
• полностью исключить животные жиры.

Питание при калькулезном холецистите может включать:

• говяжье мясо без жира, курицу, рыбы;
• кисломолочное — кефир, ряженка, ацидофиллин, тан, айран, снежок, творожки без сахара и наполнителей, сметана;
• яйца всмятку;
• каши, сваренные на воде с небольшим количеством растительного или сливочного масла;
• морковь, тыква, арбузы, дыни;
• варенье, повидло, зефир, мармелад, немного мёда.

Прогноз и возможные осложнения

При своевременно выполненной операции послеоперационный период протекает без осложнений. Постепенное расширение диеты производится после отхождения газов и восстановления перистальтики кишечника. Хронический калькулезный холецистит после операции может осложниться:

• стеноз сосочка двенадцатипёрстной кишки;
• дискинезия сфинктера Одди;
• невринома;
• оставшиеся камушки в жёлчных протоках;
• холангиты.

Для обозначения этих нарушения используется понятие постхолецистэктомический синдром.

Калькулезный холецистит подразумевает постоянное соблюдение диеты: иначе разовьются послеоперационные осложнения со стороны органов всего желудочно-кишечного тракта:

• вздутие живота после операции провоцируется спазмом сфинктера одди, погрешностью в диете;
• недостаток жёлчных ферментов ведёт к нарушению пищеварения;
• отрыжка, изжога на фоне заброса желудочного содержимого в пищевод;
• явления панкреатита развиваются после операции, если человек пренебрегает диетой;
• склонность к жидкому стулу либо чередованию поносов и запоров обусловлена дефицитом жёлчных кислот;
• периодическая боль в кишечнике спастического характера в результате развития синдрома раздражённого кишечника.

После операции могут развиться расстройства, которые на первых порах будут протекать бессимптомно. Поэтому после операции необходимо независимо от наличия или отсутствия жалоб находится под диспансерным наблюдением. Если разовьётся дисхолия, то понадобится приём препаратов урсодезоксихолевой кислоты.

Заключение

1. Заболевание может протекать остро и хронически. Длительно существующий процесс, как правило, сопровождается периодами ремиссий и обострений.
2. При любой боли или дискомфорте в правом подреберье необходимо обращаться к врачу, что позволит правильно поставить диагноз, полноценно обследоваться, грамотно пролечиться и избежать опасных для жизни осложнений.
3. Необходимо помнить, что камни в жёлчном пузыре формируются длительно и бессимптомно, поэтому целесообразно проходить плановые УЗИ органов брюшной полости с периодичностью не реже 1 раза в год.
4. Соблюдение диеты при ЖКБ позволит избежать неприятных последствий хронического калькулезного холецистита и подготовиться к плановой операции.
5. Целесообразно оперироваться лапароскопически в период ремиссии. Это улучшит исход заболевания и прогноз выздоровления.