Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность характеризуется ослаблением сократительной функции миокарда.

Сердечная недостаточность — это целый комплекс патологических признаков, свидетельствующих о том, что сердце не способно в полной мере справиться с нагрузкой, о чем свидетельствуют такие явления, как отеки, одышка, синюшность и пр.

Что такое сердечная недостаточность?

Сердечная недостаточность — это хроническое прогрессирующее состояние, при котором сердечная мышца не может перекачивать достаточное количество крови для удовлетворения потребностей организма в крови и кислороде. По сути, сердце не справляется со своей нагрузкой.

Сначала сердце пытается компенсировать это следующими способами:

• Увеличением. Сердце растягивается, чтобы сокращаться сильнее и не отставать от необходимости перекачивать больше крови. Со временем это приводит к увеличению сердца.
• Развитием большей мышечной массы. Увеличение мышечной массы происходит потому, что сокращающиеся клетки сердца становятся больше. Это позволяет сердцу работать сильнее, по крайней мере, на начальном этапе.
• Более быстрым накачиванием крови. Это помогает увеличить сердечный выброс.
• Кровеносные сосуды сужаются, чтобы поддерживать высокое кровяное давление, пытаясь компенсировать потерю мощности сердца.
• Тело отводит кровь от менее важных тканей и органов (таких как почки), сердца и мозга.

Эти временные меры маскируют проблему сердечной недостаточности, но не решают ее. Сердечная недостаточность продолжается и ухудшается до тех пор, пока эти компенсирующие процессы больше не работают.

В конце концов, сердце и тело просто не выдерживают, и человек испытывает усталость, проблемы с дыханием или другие симптомы, которые обычно заставляют обратиться к врачу.

Компенсационные механизмы организма помогают объяснить, почему некоторые люди могут не осознавать свое состояние до тех пор, пока их сердце не начнет сокращаться спустя годы. Сердечная недостаточность может поражать левую, правую или обе стороны сердца. Однако обычно сначала поражается левая сторона.

Классификация

Выделяют острую и хроническую формы сердечной недостаточности. Кроме того, она может быть правожелудочковой и левожелудочковой, а также протекать с застоем крови в малом или в большом круге кровообращения. При правожелудочковой недостаточности патологические изменения возникают в правых отделах сердца, а при левожелудочковой — в левых.

В России используют две классификации хронической сердечной недостаточности:

• классификацию хронической недостаточности кровообращения Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко и
• функциональную классификацию Нью-Йоркской ассоциации Сердца.

В развитии хронической сердечной недостаточности по классификации Стражеско-Василенко выделяют три стадии:

• I стадия (начальная) – скрытые признаки недостаточности кровообращения, проявляющиеся только в процессе физической нагрузки (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое данные симптомы отсутствуют.
• II стадия (выраженная) – признаки длительной недостаточности кровообращения и гемодинамических нарушений (застойные явления малого и большого кругов кровообращения) выражены в состоянии покоя. Трудоспособности ограничены.
  • Период II А – умеренные гемодинамические нарушения в одном отделе сердца (лево- или правожелудочковая недостаточность). Одышка развивается при обычной физической активности, работоспособность резко снижена. Объективные признаки – цианоз, отечность голеней, начальные признаки гепатомегалии, жесткое дыхание.
  • Период II Б – глубокие гемодинамические расстройства с вовлечением всей сердечно-сосудистой системы (большого и малого круга). Полная нетрудоспособность. Признаки – выраженные отеки, одышка в покое, цианоз, асцит.
• III стадия (дистрофическая, конечная) – морфологически необратимые нарушения структуры органов (печени, легких, почек), стойкая недостаточность кровообращения и обмена веществ, истощение.

По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации группируют сердечную недостаточность в четыре категории.

• Сердечная недостаточность I степени. Симптомов сердечной недостаточности нет.
• Сердечная недостаточность II степени. Повседневная деятельность может выполняться без труда, но напряжение вызывает одышку или усталость.
• Сердечная недостаточность III степени. Трудно делать повседневные дела.
• Сердечная недостаточность IV степени. Одышка возникает даже в состоянии покоя. К этой категории относится наиболее тяжелая сердечная недостаточность.

Причины

Сердечной недостаточностью осложняются многие заболевания сердца, которые сопровождаются длительной перегрузкой сердечной мышцы, в результате чего развиваются ее гипертрофия, и переутомление (при пороках сердца, гипертонии, легочном сердце), нарушением кровоснабжения миокарда (при атеросклерозе коронарных сосудов, ишемической болезни сердца), расстройством обмена веществ в сердечной мышце, воздействием на миокард инфекции или токсических веществ.

Острая правожелудочковая недостаточность может возникнуть при:

• эмболии легочной артерии,
• крупозной пневмонии,
• пароксизмальной тахикардии,
• пароксизмальной мерцательной аритмии,
• трепетании предсердий и других заболеваниях сердца.

Острая левожелудочковая недостаточность сопровождает течение гипертонической болезни, инфаркта миокарда, атеросклеротического кардиосклероза, острого нефрита, аортальных пороков сердца.

При хронической сердечной недостаточности снижается объем крови, выбрасываемой сердцем в минуту, скорость кровотока уменьшается, а количество циркулирующей крови увеличивается.

Клинические проявления заболевания обусловлены уменьшением ударного объема сердца и переполнением, застоем крови в идущих к сердцу сосудах»

Симптомы

Острая правожелудочковая недостаточность проявляется одышкой, цианозом, увеличением печени, которое сопровождается болями в правом подреберье, тошнотой, рвотой и вздутием живота. Немного позднее появляются также и отеки.

Основными симптомами острой левожелудочковой недостаточности являются сердечная астма и отек легких.

Сердечная астма проявляется приступами удушья, главным образом в ночное время. Больной обычно сидит, стараясь не совершать никаких движений. Во время приступа он кашляет, при этом отделяется мокрота, в некоторых случаях с примесью крови. В легких выслушиваются сухие хрипы, а в нижних отделах — влажные.

На фоне ухудшения состояния или неэффективности лечебных мероприятий развивается отек легких, о чем свидетельствуют следующие симптомы:

• быстро нарастающий цианоз,
• клокочущее дыхание,
• увеличение количества влажных хрипов в легких,
• нитевидный пульс и
• потеря сознания.

Это состояние представляет серьезную опасность для жизни больного, поэтому требует незамедлительного лечения.

Хроническая сердечная недостаточность отличается постепенным нарастанием патологических процессов. Первым и постоянным ее симптомов является тахикардия. Сначала она возникает при физической нагрузке, а затем и в состоянии покоя.

Левожелудочковая недостаточность характеризуется ранним появлением одышки. В далеко зашедших стадиях заболевания периодически отмечается дыхание типа Чейна — Стокса, при. котором чередуется периоды полной остановки дыхания с увеличением частоты и глубины дыхательных движений. Застой крови наступает в малом круге кровообращения.

На развитие правожелудочковой недостаточности указывает повышение венозного давления, возникающее вследствие застоя крови в системе большого круга кровообращения. Сначала давление повышается в предсердиях, а затем — в венах. Особенно заметно набухание вен на шее.

Характерным признаком сердечной недостаточности являются отеки, возникающие на ногах и в области поясницы и усиливающиеся к вечеру.

На более поздних стадиях заболевания отечная жидкость начинает также скапливаться в серозных полостях — плевральных (гидроторакс), перикарде (гидроперикард) и брюшной полости (асцит). При сильных отеках на коже, главным образом ног, появляются трещины, и трофические язвы.

Цианоз возникает на ранних стадиях заболевания. Особенно он выражен на пальцах рук и ног, кончике носа и губах.

Впоследствии цианоз распространяется на другие части тела. Вследствие затруднения притока крови из легких в левое предсердие развивается застой в легких.

При хроническом застое легкие становятся плотными и теряют свою эластичность. К его клиническим проявлениям относятся одышка, кашель и влажные хрипы в нижних отделах.

В связи с застоем венозной крови происходит увеличение печени, которая становится плотной и болезненной.

При длительном застое в печени развивается фиброзная ткань, что приводит к возникновению вторичного цирроза печени.

С развитием хронической сердечной недостаточности количество симптомов постепенно нарастает. Первоначально одышка и сердцебиение беспокоят больного только при физической нагрузке. Отмечается также цианоз.

Затем одышка возникает даже при совершении небольших движений, набухают шейные вены, увеличение печени сопровождается болями в правом подреберье, появляются отеки. При прогрессирующей сердечной недостаточности отеки усиливаются, количество мочи уменьшается, появляется асцит. В результате застоя крови в малом круге возникает ортопноэ (одышка в положении сидя), и в конечном итоге развивается истощение (сердечная кахексия).

В течении хронической недостаточности выделяют три стадии, которые характеризуются следующими симптомами:

• одышка при физической нагрузке, тахикардия;
• к одышке и тахикардии присоединяются отеки, цианоз, застойные явления в легких, носящие обратимый характер при условии соответствующего лечения, увеличение печени;
• одышка в покое, тахикардия, выраженный цианоз, постоянные сильные отеки, цирротическая печень, жидкость в брюшной и плевральной полостях, дистрофические изменения внутренних органов.

Диагностика

Чтобы диагностировать сердечную недостаточность, врач внимательно изучит историю вашей болезни, рассмотрит имеющиеся симптомы и проведет медицинский осмотр. Он также проверит, есть ли у вас факторы риска сердечной недостаточности, такие как высокое артериальное давление, ишемическая болезнь сердца или диабет.

Врач может прослушать легкие на наличие признаков скопления жидкости (застой в легких) и ваше сердце на наличие свистящих звуков (шумов), которые могут указывать на сердечную недостаточность. Может осмотреть вены на шее и проверить наличие жидкости в брюшной полости и ногах.

После физического осмотра могут применяться следующие виды диагностики:

• Анализы крови. Анализы крови проводятся для выявления признаков заболеваний, которые могут повлиять на сердце.
• Рентгенография грудной клетки. Рентгеновские снимки могут показать состояние легких и сердца.
• Электрокардиография (ЭКГ). Этот быстрый и безболезненный тест регистрирует электрические сигналы в сердце. Он может показать время и продолжительность сердечных сокращений.
• Эхокардиограмма. Звуковые волны используются для получения изображения сердца в движении. Этот тест показывает размер и структуру сердца и сердечных клапанов, а также кровоток через сердце. ЭхоКГ можно использовать для измерения фракции выброса, которая показывает, насколько хорошо работает сердце, помогает классифицировать сердечную недостаточность и направляет лечение.
• Стресс тест. Стресс-тесты измеряют здоровье сердца во время активности. Вас могут попросить пройтись по беговой дорожке, подключенной к аппарату ЭКГ.
• Компьютерная томография (КТ) сердца. При КТ сердца вы лежите на столе внутри специального медицинского аппарата. Рентгеновская трубка внутри аппарата вращается вокруг вашего тела и собирает изображения сердца и грудной клетки.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). При МРТ радиоволны создают изображения вашего сердца.
• Коронарная ангиограмма. В этом тесте тонкая гибкая трубка (катетер) вводится в кровеносный сосуд, обычно в паху, и направляется к сердечным артериям. Краситель (контраст) вводится через катетер, чтобы артерии были более четко видны на рентгеновском снимке, помогая врачу выявлять закупорки.
• Биопсия миокарда. В этом тесте врач вводит небольшой гибкий шнур в вену на шее или в паху и берет очень маленькие кусочки сердечной мышцы для исследования. Этот тест может быть сделан для диагностики определенных типов заболеваний сердечной мышцы, которые вызывают сердечную недостаточность.

Результаты тестов для диагностики сердечной недостаточности помогают врачам определить причину любых признаков и симптомов и принять решение о плане лечения.

Лечение

При лечении острой сердечной недостаточности больному необходимо обеспечить постельный режим (головной конец кровати должен быть приподнят) и полный покой.

При нарушениях сна прописывают снотворные и седативные средства. Если признаки коллапса отсутствуют, срочно делают кровопускание с извлечением от 300 до 500 мл крови, после чего вводят 0,25-0,5 мг строфантина, разведенного в 20 мл 40%-ного раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия.

При сильной одышке показано введение морфина или пантопона.

Кроме того, проводят кислородные ингаляции, применяют отвлекающие средства, к которым относятся горячие ножные ванны, прикладывание горчичников к икрам и грелок к ногам, накладывают жгуты на уровне бедер, чтобы создать в них застой венозной крови.

С целью разгрузки малого круга кровообращения внутривенно, вводят сильнодействующие мочегонные средства (мочевину, лазикс), а также ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, диколин).

При отеке легких положительный эффект достигается при применении пеногасителей: через введенный в нос катетер больной вдыхает кислород из баллона, при этом вместо воды увлажнителем служит 96%-ный спирт. Продолжительность этой процедуры составляет около 30 минут.

При хронической сердечной недостаточности признаки заболевания провялятся нерезко, из-за чего больные обращается к врачу с запозданием. Это значительно затрудняет процесс лечения.

Характер лечения хронической сердечной недостаточности определяется стадией заболевания. Больные должны соблюдать специальную диету с ограничением количества потребляемой жидкости (до 500-800 мл в сутки) и поваренной соли. Пища должна быть легкоусвояемой. Из рациона следует исключить продукты, вызывающие вздутие живота.

В первой стадии заболевания лекарственную терапию, как правило, не применяют.

Только при выраженной тахикардии назначают сердечные гликозиды: 0,00025 г дигоксина 2-3 раза в сутки или 0,00025 г изоланида 3 раза в сутки.

Больных со второй стадией обязательно госпитализируют. Для ликвидации признаков сердечной декомпенсации используют сердечные гликозиды (дигитоксин, изоланид, дигоксин). Если эти средства
не дают положительных результатов, очень медленно, в течение 3-4 минут, вводят в вену строфантин или коргликон.

Следует помнить, что при применении сердечных гликозидов возможна их передозировка, характерными признаками которой являются тошнота, рвота, уменьшение выделения мочи, экстрасистолия. При появлении этих симптомов прекращают лечение гликозидами и назначают соли калия, например, по 20 мл 10%-ного раствора хлорида калия 3-4 раза в сутки.

Применяют также мочегонные средства. По утрам внутрь назначают по 50-100 мг гипотиазида, 80-120 мг лазикса, 0,02-0,04 г бринальдикса, 0,1-0,2 г этакриновой кислоты.

При третьей стадии сердечной недостаточности больной должен соблюдать строгий постельный режим и диету. Лечение проводят сердечными гликозидами и мочегонными средствами. Если у больного развивается тяжелая гипоксия, через особые кислородные маски или вставленные в нос зонды ему вводят воздушную смесь с 60% кислорода.

Кроме того, назначают витамин В1 и кокарбоксилазу. Широко применяют кардиотонические средства (кордиамин, камфору).

Сердечная недостаточность не может быть полностью излечена. Но лечение может улучшить работу сердца и облегчить ваши симптомы. Важной частью лечения является устранение любых основных проблем. Это включает в себя снижение высокого артериального давления или фиксацию сердечного клапана. Лечение также включает изменение образа жизни и медикаментозное лечение.

Для лечения сердечной недостаточности обычно используются несколько видов лекарств:

• Ингибиторы АПФ помогают открывать (расширять) артерии и снижать кровяное давление, улучшая кровоток.
• Диуретики часто называют «мочегонными таблетками». Они заставляют вас чаще мочиться и помогают предотвратить накопление жидкости в организме. Они также могут уменьшить количество жидкости, скапливающейся в легких. Это поможет вам дышать легче.
• Бета-блокаторы могут снизить артериальное давление и замедлить учащенное сердцебиение. Они также могут помочь предотвратить некоторые проблемы с сердечным ритмом.
• Дигоксин помогает сердцу лучше перекачивать кровь, усиливая мышечные сокращения сердца

Если у вас тяжелая сердечная недостаточность, врач может порекомендовать поместить небольшой дефибриллятор в грудную клетку. Это может перезапустить ваше сердце, если оно остановится.

Источники

1. Gabriele Fragasso. Deranged Cardiac Metabolism and the Pathogenesis of Heart Failure. Card Fail Rev. 2016 May; 2(1): 8–13
2. Ситникова М.Ю., Прокопова Л.В. Высокотехнологичные методы лечения хронической сердечной недостаточности. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
3. Maya Guglin. Diuretics as pathogenetic treatment for heart failure. Int J Gen Med. 2011; 4: 91–98
4. Giulio Agnetti, Massimo F. Piepoli, Giuseppe Siniscalchi, Francesco Nicolini. New Insights in the Diagnosis and Treatment of Heart Failure. Biomed Res Int. 2015; 2015: 265260
5. Gautam V. Ramani, Patricia A. Uber, Mandeep R. Mehra. Chronic Heart Failure: Contemporary Diagnosis and Management. Mayo Clin Proc. 2010 Feb; 85(2): 180–195
6. Veronique L. Roger. The Heart Failure Epidemic. Int J Environ Res Public Health. 2010 Apr; 7(4): 1807–1830
   John J Atherton, Annabel Hickey. Expert Comment: Is Medication Titration in Heart Failure too Complex? Card Fail Rev. 2017 Apr; 3(1): 25–32
7. Свищенко Е. П., Матова Е. А. Диастолическая сердечная недостаточность // Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» — 2009. — № 1.