Что такое болезнь Вильсона-Коновалова, гепатолентикулярная дегенерация, или гепатоцеребральная дистрофия?

Болезнь Вильсона-Коновалова – генетическое заболевание, связанное с нарушением обмена меди.

Заболевание легче поддается лечению в случае ранней диагностики, поэтому важно знать: что это такое, как протекает у детей, симптомы, варианты диагностики и лечения патологии.

Что такое гепатолентикулярная дегенерация?

Это редкое заболевание, передающееся по наследству, характеризуется избыточным накоплением и отложением меди в тканях (преимущественно — в печени и структурах нервной системы).

Гепатолентикулярная дегенерация встречается довольно редко (средняя распространенность – 1 на 25000 населения). В основе болезни — нарушение процесса выведения меди из организма, в результате чего со временем развивается хроническая интоксикация этим металлом. Медь откладывается во многих органах, приводя к изменению клеток. Ее накопление в клетках печени ведет к развитию воспалительного процесса, к некрозу, затем нормальная ткань органа замещается на плотную фиброзную. Поражение нервной системы заканчивается гибелью нейронов с формированием в веществе головного мозга полостей. Печень и ЦНС поражаются чаще всего и по выраженности клинических проявлений с их стороны можно определить дальнейший прогноз. При разрушении некротизированных клеток происходит выделение большого количества меди, что приводит к ее избытку в кровотоке, а в последующем – к гемолизу эритроцитов и недостаточности функций печени.

Симптомы у взрослых

В зависимости от проявлений заболевание можно разделить на три формы: с поражением печени, нервной системы и смешанный вариант.

У болезни Вильсона-Коновалова имеются две стадии:

• латентная (когда визуально признаки болезни не обнаруживаются, но по результатам лабораторных исследований можно поставить диагноз);
• стадия клинических проявлений (у больного при осмотре можно увидеть характерные симптомы заболевания).

В случае ранней диагностики болезни Вильсона-Коновалова и правильного лечения у пациентов также выделяют стадию отрицательного баланса. С помощью комплексной терапии специалистам удается поддерживать уровень меди на оптимальных значениях, в результате чего можно наблюдать исчезновение внешних признаков заболевания, нормализуются лабораторные показатели.

Дебют клинических проявлений заболевания начинается с печеночной симптоматики (это прослеживается у половины больных). Далее медь начинает накапливаться в центральной нервной системе, что сопровождается признаками нарушения психических и неврологических актов.

Начало заболевания с симптомов нарушения ЦНС наблюдается в среднем у 35% больных. Это можно объяснить тем, что накопление меди в печени может длительно протекать бессимптомно, в какой-то степени это зависит от уровня компенсаторных возможностей органа. У оставшейся части пациентов патология начинается с гемолиза эритроцитов, что лабораторно подтверждается анемией, затем наблюдаются и другие нарушения со стороны крови. В роговице глаза медь при болезни Вильсона-Коновалова начинает накапливаться в одно время с появлением нарушений нервно-психической деятельности.

Отложение меди в печени может проявляться любыми патологиями органа. Их выраженность у пациента варьирует от бессимптомного течения (когда только по анализам можно обнаружить небольшие отклонения показателей от нормы) до тяжелейших клинических проявлений цирроза, гепатита с осложнениями. Признак поражения печени могут быть у пациента с болезнью Вильсона-Коновалова задолго до симптомов нарушения работы нервной системы.

Гепатоцеребральной дистрофии свойственны разнообразные симптомы со стороны работы нервной деятельности. Они могут нарастать длительно и практически не беспокоить пациента, в тяжелых случаях за несколько месяцев накопление меди в ЦНС приводит к инвалидизации больного. При осмотре выявляются различные нарушения поведения, психики и неврологические расстройства.

Как развивается заболевание у детей?

Заболевание является генетически обусловленным, поэтому клинические проявления практически во всех случаях начинаются в детском возрасте. Медь начинает откладываться у ребенка вначале в печени, что является причиной нарушения работы органа.

При осмотре нарушения выявляются в возрасте старше 5 лет, но по лабораторным показателям уже с рождения можно наблюдать повышенные показатели печеночных трансаминаз.

Роль генетики и тип наследования

Болезнь Вильсона-Коновалова развивается вследствие наследственной мутации гена АТР7В, который располагается на 13 хромосоме. Этот ген отвечает за синтез медьтранспортирующей АТФ-азы определенного типа.

Признаки болезни Вильсона-Коновалова наиболее яркие у гомозиготных больных, у которых выявлено наличие двух одинаковых мутантных гена. При этом большая часть пациентов имеют разные мутации в хромосомах, каждая из которых передалась от одного из родителей.

Те лица, у которых от одного родителя достался ген с мутацией, а от второго – нормальный ген, не имеют никаких признаков заболевания и являются здоровыми, но при этом они носители мутантного гена. При рождении ребенка от такого же гетерозиготного носителя вероятность того, что он будет болен, составляет 25%. Половине от всех рожденных детей передаются мутантные гены.

Код МКБ 10

Болезнь Вильсона-Коновалова значится в МКБ 10 пересмотра под кодом Е83.0.

Диагностика гепатоцеребральной дистрофии

Одним из наиболее ярких клинических признаков гепатоцеребральной дистрофии являются симметричные изменения радужной оболочки глаза: появляется медный ободок – кольцо Кайзера-Флейшера. Отмечается практически у всех больных на момент проявления неврологической симптоматики, при печеночных признаках болезни Вильсона-Коновалова кольца на радужке выявляются у половины пациентов. В детском возрасте эти изменения могут принимать не форму кольца, а иметь вид мелких вкраплений на радужке или располагаться в виде дуг.

Для диагностики патологии обмена меди используются в основном лабораторные методы, второстепенный характер имеют инструментальные исследования. Основными являются:

1. Общее и свободное количество меди в сыворотке крови.
2. Концентрация меди в печеночных клетках.
3. Суточное выделение меди из организма с мочой.
4. Церулоплазмин сыворотки крови.
5. Содержание меди в цереброспинальной жидкости – используется нечасто, но полученные значения могут дать сведения об уровне поражения головного мозга отложениями металла.
6. ДНК-диагностика (генетика).

Инструментальные данные используются уже на этапе клинических проявлений болезни Вильсона-Коновалова, позволяют получить специалисту информацию о состоянии органа. Используются:

1. МРТ и КТ – для оценки изменений со стороны центральной нервной системы. При оценке трехмерного изображения выявляются характерные очаги, зоны диффузной атрофии коры, изменения вещества ствола мозга.
2. Биопсия печени. Манипуляция инвазивна и опасна осложнениями, поэтому ее производят только в случае, если имеются затруднения в постановке окончательного диагноза, а все другие неинвазивные исследования уже были пройдены пациентом. Также гистологическое исследование печени рекомендуется пациентам для диагностики других болезней печени, не связанных с основной обменной патологией.

Клинические рекомендации по лечению

В терапии гепатолентикулярной дегенерации используются препараты, которые разными путями ускоряют выведение меди из организма. Вместе с этим при болезни Вильсона-Коновалова обязательно назначается диета, которая направлена на употребление продуктов с низким содержанием меди. При тяжелом течении заболевания пациентам рекомендуется пересадка печени.

На этапе, когда клинические признаки болезни отсутствуют, целью назначенного лечения является не допустить их появления. Критерием эффективности является нормализация лабораторных показателей крови и мочи у пациента. Если у больного имеются симптомы патологии печени или ЦНС, то главной задачей лечения будет предупреждение дальнейшего развития болезни Вильсона-Коновалова и регресс имеющихся проявлений. Контроль эффективности проведенного лечения также осуществляется по лабораторным данным.

Все лечение делится на два этапа: начальная (стартовая) и поддерживающая терапия. Стартовая доза назначается для уменьшения выраженности симптоматики и нормализации анализов. При достижении нужных показателей при двукратном исследовании с разницей в три месяца можно переходить на поддерживающую терапию.

Нормальные показатели меди после проведенного лечения говорят о ликвидации накопленной меди из организма (кроме нервной системы). Об этом может говорить снижение до физиологического уровня трансаминаз печени – клетки органа перестают разрушаться и постепенно восстанавливаются.

Хелатная терапия

При базовом лечении используется d-пеницилламин, триентин. Помимо этих средств, применяются тетратиомолибдат и унитиол. При лечении этими средствами нужно обязательно периодически проводить контроль уровня показателей общего анализа крови и мочи. При старте лечения это рекомендуется проводить раз в три дня, затем раз в неделю в течение одного месяца. При резких отклонениях от нормы нужно снизить дозировку или подобрать другой препарат.

После приема лекарства в течение месяца контрольные анализы нужно сдавать раз в две недели в течение полугода, а затем достаточно будет ежемесячного обследования. Также ведется наблюдение за биохимией крови – это необходимо как для контроля эффективности лечения, так и для оценки токсичности назначенного препарата для организма пациента. Раз в год обязательно производится ультразвуковое исследование мочевыводящей системы.

Препараты цинка

Имеют иной механизм, если сравнивать с хелатными средствами. Цинк при попадании в кишечник связывает избытки меди, образуется комплекс, который не попадает в кровоток, а выводится наружу с калом. Терапия препаратами цинка положительно сказывается на накоплении меди, так как способствует возникновению отрицательного баланса этого металла.

Экстракорпоральная гемокоррекция

Назначается при выраженных нарушениях функций печени: недостаточность органа, тяжелая форма гепатита или декомпенсированная форма цирроза, массивный гемолиз эритроцитов, тяжелые нарушения со стороны внутренних органов или нервной системы. Применяется в качестве экстренной терапии для быстрого снижения уровня свободно циркулирующей меди в крови и стабилизации состояния пациента.

Трансплантация печени

Показана пациентам с осложнениями и тяжелым течением болезни Вильсона-Коновалова, у которых нет положительного эффекта от назначенной терапии в течение 3 месяцев. В донорском органе нет никаких нарушений в метаболизме меди, поэтому такое радикальное оперативное вмешательство имеет хороший результат в виде регресса имеющейся симптоматики путем восстановлений нормального обмена меди.

Трансплантация печени показывает отличные результаты в том случае, если на первый план выходят печеночные симптомы. Неопределенность имеется при пересадке печени больным с преобладанием неврологических нарушений, так как у части больных тяжесть симптомов после хирургической операции снижается, а у другой группы больных остается на прежнем уровне.

Регистрируются случаи, когда после трансплантации неврологические нарушения нарастают, в особо тяжелых случаях приводят к инвалидизации пациентов. Важно следить у таких больных за получением иммуносупрессивной терапии, так как психические нарушения могут повлечь за собой отказ от таблеток и реакцию отторжения трансплантата.

Нужно ли соблюдать диету?

Медь находится практически во всех продуктах питания, но ее количества в них различны. Полностью исключить поступление этого соединения в организм нельзя, но ограничить вполне возможно. Специалисты рекомендуют исключить из рациона следующие продукты, в которых концентрация меди превышает максимально допустимое значение – 0,5мг на 100 грамм:

• орехи;
• гречневая крупа;
• шоколад;
• печень;
• шпинат;
• кальмары;
• ракообразные и моллюски;
• грибы.

Внимательно нужно изучать составы поливитаминных и минеральных комплексов, различных пищевых добавок и БАДов – избегать те, что содержат медь в своем составе. Для пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова в них находится токсическая дозировка металла.

Контролировать содержание металла нужно и в воде, особенно, если водоснабжение не централизованное. При повышенных значениях меди обязательно нужно использовать водоочистные приспособления. Для приготовления и хранения пищевых продуктов не надо использовать посуду из меди.

Продолжительность жизни при лечении

В случае своевременного лечения прогноз благоприятный: удается в большей части случаев добиться регресса основной симптоматики и нормализации лабораторных показателей пациента. Это достигается путем приема назначенных лекарств и строгого соблюдения диеты. Больные не отличаются от здоровых людей.

Прогноз при отсутствии терапии

На фоне отсутствия терапии заболевание прогрессирует, нарастают симптомы поражения внутренних органов, нервной системы. Резко сокращается продолжительность жизни при отсутствии лечения у больных ввиду тяжелых нарушений функций печени и ЦНС.

Основной причиной летального исхода у таких больных является фульминантная форма печеночной недостаточности, декомпенсация цирроза печени. В более редких случаях смерть пациента обусловлена тяжелыми неврологическими нарушениями.

Выводы

1. Болезнь Вильсона-Коновалова имеет характерные симптомы, по которым можно распознать болезнь и начать терапию.
2. При строгом соблюдении всех врачебных рекомендаций прогноз для выздоровления и жизни пациента благоприятный.
3. Необходимо обследовать всю семью, если был зафиксирован случай болезни Вильсона-Коновалова: на досимптомной стадии патология легче поддается лечению и на фоне поддерживающей терапии можно добиться полного выздоровления.