Ревматизм

Ревматизм представляет собой системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердце, сосудах и суставах.

В соответствии с принятой в настоящее время классификацией А. И. Нестерова выделяют активную и неактивную фазы ревматизма. Заболеванию ревматизмом наиболее подвержены дети, подростки и юноши в возрасте от 7 до 18 лет. Женщины болеют примерно в 3 раза чаще, чем мужчины.

Что такое ревматизм?

Ревматизм – это воспалительное инфекционно-аллергическое системное заболевание соединительной ткани различной локализации, преимущественно сердца, сосудов и суставов.

Термин ревматизм использовался в историческом контексте для обозначения любого из огромного множества воспалительных заболеваний суставов. Он больше не используется в медицинской литературе как таковой, и болезни, перечисленные в разделе ревматоидных заболеваний, могут быть отнесены к ревматизму.

Ревматизм сам по себе является неопределенным термином для любого хронического или острого состояния, которое характеризуется скелетно-мышечным воспалением, скованностью и болезненностью.
Есть несколько заболеваний, которые классифицируются как ревматические заболевания. Термин «ревматизм» широко используется неспециалистами для описания ревматоидного артрита.

К ревматоидным заболеваниям относятся заболевания, поражающие мышцы, суставы и кости. Они распространены и оказывают огромное влияние на здоровье огромного населения во всем мире.

Более тяжелые состояния приводят к воспалительным ревматическим заболеваниям, вызывающим разрушение суставов и органов. Это ведущая причина сильной боли, инвалидности и даже смерти, влияющая на качество жизни и приводящая к ряду сопутствующих заболеваний или сопутствующих заболеваний.

В некоторых странах для описания синдрома фибромиалгии используется слово «ревматизм». Таким образом, ревматизм имеет две формы:

• суставной или поражающий суставы, который обычно включает ревматоидный артрит, волчанку, подагру, спондилит и т. д.
• несуставные или поражающие мягкие ткани, мышцы и приводящие к регионарным болевым синдромам

Классификация

Активность болезни может быть минимальной (I степень), средней (II степень) и максимальной (III степень).

В зависимости от течения ревматизм бывает острым (до 2 месяцев), подострым (до 4 месяцев), затяжным (до 1 года), непрерывно рецидивирующим (более 4 года) и клинически бессимптомным, или латентным.

Затяжное и непрерывно рецидивирующее течение иногда относят к хроническим формам.

Существует несколько клинических форм заболевания:

1. Сердечная, протекающая с поражением сердца и сосудов, но не затрагивающая суставов;
2. Суставная, при которой происходит множественное воспаление суставов, одновременно болезнь поражает сердце и сосуды;
3. Висцеральная, с поражением внутренних органов;
4. Кожная;
5. Особая форма заболевания с преимущественным поражением нервной системы.

Причины

Ревматизм — это инфекционно-аллергическое заболевание, возникновение которого связывают со стрептококковой инфекцией. Об этом свидетельствует тот факт, что ревматизм развивается через 1-3 недели после перенесенных фарингита или ангины.

Заболеванию ревматизмом наиболее подвержены дети в возрасте от 7 до 18 лет. Женщины болеют примерно в 3 раза чаще, чем мужчины.

Из всех известных форм стрептококков ведущая роль принадлежит бета-гемолитическим стрептококкам, которые выделяют фермент гиалуронидазу, расщепляющий гиалуроновую кислоту в основном веществе соединительной ткани на два компонента — глюкуроновую кислоту и ацетил-глюкозу, вследствие чего в соединительной ткани и происходят патологические изменения.

По мнению специалистов, инфекция выступает в качестве пускового механизма, в дальнейшем же заболевание развивается по иммунологическому пути, поскольку для иммунологической перестройки необходим именно тот период времени, по истечении которого начинается развитие ревматизма (1-3 недели).

Первичный ревматизм развивается спустя 1-3 недели после ангины или другой инфекции, вторичный может проявиться гораздо быстрее. У некоторых больных ревматизм возникает через несколько дней после охлаждения.

Патогенез

В течении ревматизма, как и любого другого воспалительного заболевания, выделяют три стадии: экссудативно-дегенеративную, пролиферативную и стадию рубцевания. Воспалительный процесс поражает прежде всего основное вещество соединительной ткани, заполняющее пространство между коллагеновыми волокнами и фибриллами.

Первая стадия заболевания характеризуется развитием экссудативных процессов. Появляются отек коллагеновых волокон и фибриноидный некроз. При проведении своевременного лечения эти процессы носят обратимый характер.

В пролиферативной стадии развивается клеточная реакция на, воспаление и возникают гранулемы. Вокруг некрозов скапливаются лейкоциты и полигональные клетки. В этой стадии патологические процессы полностью, устранить уже не удается. В третьей стадии происходит процесс рубцевания.

Симптомы

На начальной стадии заболевания наблюдается незначительное повышение температуры. Больные могут жаловаться на:

• быструю утомляемость,
• слабость,
• неприятные ощущения в сердце,
• сердцебиения.

При сердечной форме ревматизма поражению подвергаются миокард, эндокард, и перикард.

Суставная форма ревматизма начинается с повышения температуры до 38-40° С. Поражение затрагивает коленные, голеностопные, плечевые, локтевые суставы, а также мелкие суставы кистей и стоп.

В области суставов появляются припухлость и покраснение кожи. При движениях человек-испытывает резкую боль, которая переходит с одних суставов на другие и нередко возвращается на ранее пораженные суставы.

Кожная форма ревматизма характеризуется поражением капилляров. В коже и подкожной клетчатке обычно заметны мелкие кровоизлияния. На разгибательной поверхности суставов появляются узелки размером от просяного зерна до горошины.

В некоторых случаях на коже голеней или наружной поверхности предплечья образуются узловатые эритемы, то есть болезненные уплотнения величиной с вишню, темно-красного цвета, которые поднимаются над кожей. Зачастую при ревматизме происходит поражение центральной нервной системы, в частности мозгового вещества и мозговых оболочек.

Клиническая картина

Характер клинических проявлений ревматизма зависит от остроты воспалительного процесса, числа подвергшихся поражению органов и систем, лечения предшествовавшей инфекции и сопутствующих заболеваний.

Чаще всего встречается ревматический эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца, при котором также поражаются миокард, перикард и клапанный аппарат сердца, поэтому заболевание нередко называют ревмокардитом. Пульс учащается, сердечные тоны становятся глухими, а на верхушке сердца проявляется систолический шум, связанный с деформацией клапанов.

Повторные заболевания ревматизмом приводят к возникновению возвратного эндокардита, который протекает в более тяжелой форме, чем первичный, и может осложняться различными нарушениями сердечного ритма — экстрасистолией, мерцательной аритмией и др. Кроме того, не исключено развитие порока сердца.

Поскольку воспалительному процессу подвергается синовиальная оболочка, в полости суставов скапливается серозная жидкость. Заболевание периодически обостряется. При этом снова повышается температура тела. Повторные атаки суставных болей у одних пациентов могут повторяться несколько раз в год, у других — через несколько лет, у третьих не возникают вообще.

Наряду с суставами, поражение затрагивает также сердце и сосуды. Ревматический миокардит обычно не имеет серьезных последствий. Эндокардит и перикардит протекают гораздо тяжелее и нередко осложняются ревматическим пороком сердца, который развивается вследствие поражения клапанного аппарата на протяжении 1-6 месяцев.

Приступы судорог могут привести к клинической смерти. Опасны в этом отношении судорожные сокращения голосовой щели и диафрагмы, которые приводят к остановке дыхания.

Диагностика

Важное значение при установлении диагноза имеют лабораторные исследования, потому что ревматизм может протекать без ярко выраженной симптоматики. К тому же благодаря своевременному обнаружению и лечению заболевания удается предотвратить развитие серьезной деформаций клапанов.

При анализе крови отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Биохимический анализ выявляет наличие С-реактивного белка, который указывает на активность воспалительного процесса. Повышается уровень фибриногена, а также количество стрептококковых антител, особенно в первые дни от начала заболевания. Отмечаются снижение уровня альбумина в крови и увеличение количества глобулинов.

При висцеральной форме ревматизма патологические изменения возникают во внутренних органах (легких, печени, почках, железах внутренней секреции — щитовидной, надпочечниках и др.) и серозных оболочках. Иногда поражаются все серозные оболочки.

Чаще всего эта форма заболевания проявляется в виде хореи, которая характеризуется непроизвольными судорожными сокращениями поперечно-полосатых мышц. Хорея возникает главным образом в детском и юношеском возрасте.

Лечение

Лечение ревматизма важно начать на ранних стадиях развития заболевания. Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее будет исход болезни. Основными лекарственными средствами являются салицилаты. Больному назначают салицилат натрия по 6-8 г в сутки. При плохой переносимости препарата его рекомендуется вводить внутривенно.

Если появились признаки передозировки — такие, как головная боль, снижение слуха, шум в ушах, дозу уменьшают, но препарат отменять все же не рекомендуется, поскольку вес симптомы при снижении дозы должны исчезнуть.

Кроме того, применяют ацетилсалициловую кислоту по 3-4 г в сутки. Однако следует иметь в виду, что этот препарат раздражает слизистую оболочку желудка, поэтому длительное его использование может вызвать различные диспепсические расстройства, а в тяжелых случаях привести к развитию язвы желудка или возникновению желудочного кровотечения.

При суставной форме назначают амидопирин по 2-3 г в сутки. Этот препарат практически не имеет побочных действий, но в процессе его применения может возникнуть лейкопения, а в некоторых случаях — агранулоцитоз. Бутадиен и аналогичные ему препараты принимают по 0,15 г 4-5 раз в сутки.

С целью повышения активности бутадиена лучше использовать его в сочетании с амидопирином. Многим больным назначают индометацин (метиндол): 3-6 капсул по 0,025 г в сутки. Этот препарат оказывает анальгезирующее и жаропонижающее действие. Кроме того, применяют бруфен, суточная доза которого не должна превышать 0,4 г.

В острой стадии заболевания показан преднизолон по 20-30 мг в сутки, триамсинолон по 15—20 мг в сутки. С гормональной терапией рекомендуется сочетать лечение антибиотиками. Если применение салицилатов не дает положительного результата, а также при быстро прогрессирующем ревматическом процессе назначают кортикостероиды.

Следует помнить, что препараты группы кортикостероидов противопоказаны больным, страдающим язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта.

Большое значение имеет как первичная, так и вторичная профилактика ревматизма. Первичная профилактика заключается в устранении воздействия неблагоприятных социально-бытовых и профессиональных факторов, выявлении больных ангинами, хроническими тонзиллитами, гайморитами, с кариесом зубов и в активном их лечении.

Целью вторичной профилактики является предупреждение обострений ревматизма применением антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Так, в весенние и осенние месяцы, когда возрастает количество инфекционных заболеваний, а следовательно, и риск обострения ревматизма, больному назначают 6-недельный курс лечения бициллином в сочетании с аспирином: пациенту один раз в неделю вводят 600 000 ЕД бициллина и ежедневно — 1,5—2 г аспирина.

В случае плохой переносимости указанных средств применяют пенициллин, тетрациклин и сульфаниламидные препараты.

Источники

1. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е. Л. Насонова, В. А.Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 714 с.
2. Нестеров А.И. Ревматизм // БМЭ. — М., 1962. — С. 12-14.
3. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. — М.: Медицина, 1997.
4. Ревматология. Клинические лекции / под редакцией проф. В.В. Бадокина. — М.: Литерра, 2014. — С. 30-51.
5. Madden S.U. Update on acute rheumatic fever // Can.Fam.Physician. — 2021. — Vol. 55. — 475-478
6. Stollerman G.H. Rheumatic feverin the 21 st centery // Cin. Infect. Dis. — 2009. — Vol. 33. — P. 806-814
7. Auwaerter P. Acute Rheumatic Fever // Johns Hopkins ABX Guide, The Johns Hopkins University. — 2022.