Смертельно опасный панкреонекроз: причины, симптомы, лечение, прогноз жизни

Острый панкреатит — распространённое заболевание, которое сопровождается панкреонекрозом почти в 20% случаев. И основную патологию, и её осложнения лечат в хирургическом отделении на тот случай, если понадобится срочное оперативное вмешательство.

[toc]

Что такое панкреонекроз

Панкреонекроз, или некротический панкреатит, — это жизнеугрожающее осложнение острого панкреатита, заключающееся в отмирании частей поджелудочной железы. Часть «панкрео» переводится как «поджелудочная железа», а «некроз» означает «омертвление». Таким образом, термин «панкреонекроз поджелудочной» является избыточным, достаточно всего одного слова.

[wpmfc_cab_si]Панкреонекроз встречается у 15-20% больных острым панкреатитом и протекает в средней и тяжёлой формах. [/wpmfc_cab_si]

Классификация острого панкреонекроза

Классификация панкреонекроза проводится по различным основаниям. Патология может классифицироваться в зависимости от того, какой объём поджелудочной железы задействован в процессе:

1. Отёчная форма панкреонекроза, при которой возникает смерть отдельных клеток поджелудочной железы, без образования отдельных умерших островков.
2. Мелкоочаговый панкреонекроз — затрагивает до 15% объёма поджелудочной железы.
3. Среднеочаговый панкреонекроз — объём поражения до 30%.
4. Крупноочаговый панкреонекроз — до 50% от всего органа.
5. Субтотальный панкреонекроз — поражает до 75% поджелудочной железы.
6. Тотальный панкреонекроз — омертвению подвергается свыше 75%.

Очаговые формы панкреонекроза называют ограниченными, а субтотальную и тотальную формы — распространённым. Также острый панкреонекроз делится на инфицированный и стерильный, в зависимости от того, наличествует ли инфекция в участках отмершей ткани.

Стерильный панкреонекроз в свою очередь подразделяется на:

• геморрагический;
• жировой;
• смешанный.

Жировой панкреонекроз

Такая форма, как жировой панкреонекроз, развивается медленно, около 4-5 дней, что отличает его от геморрагической формы стерильного панкреонекроза. При жировом панкреонекрозе более активны ферменты, расщепляющие жиры — липазы. Они уничтожают клетки поджелудочной железы и расщепляют внутреннюю жировую ткань органа.

При жировом панкреонекрозе образуется преимущественно серозный выпот, кровоизлияния небольшие, а на поверхности поджелудочной можно увидеть бляшки стеатонекроза — очаги скопления кальциевых солей жирных кислот, которые образовались из-за расщепления жиров. Жировая клетчатка, которая окружает поджелудочную железу, также подвергается липолитическому повреждению.

Геморрагический панкреонекроз

Геморрагический панкреонекроз характеризуется стремительным течением, ярко выраженной интоксикацией организма, ранним возникновением недостаточности многих органов. При геморрагическом панкреонекрозе образуется обильный выпот кровяного характера. Возникает тотальное омертвление тканей поджелудочной железы, гнойное расплавление отдельных ацинусов — маленьких структурных единиц органа, массивное излитие крови в ткани поджелудочной.

Смешанный панкреонекроз

Смешанный панкреонекроз включает признаки как жирового, так и геморрагического панкреонекроза. Он встречается чаще всего, так как при воспалении поджелудочной железы в примерно равной степени работают все механизмы повреждения тканей органа и прилегающих структур. Чёткое разделение на геморрагический и жировой панкреонекроз условно возможно в лабораторных условиях, во время экспериментов, когда учёные искусственным способом воспроизводят строго определённые факторы агрессии.

Коды МКБ

Каждое заболевание имеет свой шифр в международной классификации болезней 10 пересмотра, сокращённо — МКБ-10. Панкреонекрозу в этой классификации соответствует шифр К86.8.1.

В международной классификации болезней 11 пересмотра, которая вступит в силу в странах-участницах только 1 января 2022 года, панкреонекроз, предположительно, может кодироваться одним из следующих шифров:

• DC35 — Определенные заболевания поджелудочной железы;
• DC3Y — Другие уточненные заболевания поджелудочной железы.

В настоящее время стоит ориентироваться на МКБ-10. Несмотря на то, что до перехода на МКБ-11 остаётся меньше полутора лет, этот переход не будет мгновенным, так как для него потребуется значительная техническая и технологическая адаптация, а значит, увидеть в жизни новый шифр получится нескоро.

Причины этого заболевания поджелудочной железы

Причины заболевания в большинстве случаев кроются в злоупотреблении алкоголем и неправильном питании. На их долю приходится 55% всех острых панкреатитов. 

Второе место занимают патологии желчного пузыря. Камни могут попадать в общий желчный проток и ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки, общую для желчных путей и главного протока поджелудочной железы. В свою очередь, повышение давления в этой системе может провести к забросу желчи в поджелудочную, что вызовет воспаление. Доля этих причин составляет около 35%.

В 4% случаев причинами становятся травмы поджелудочной железы. Наиболее редко панкреонекроз возникает в результате аутоиммунного процесса и инфекционного поражения.

Симптомы

Панкреонекроз всегда начинается с острого панкреатита. Симптомы зачастую проявляются интенсивно: выраженная боль в эпигастрии, часто опоясывающего характера, бывает многократная рвота, не приносящая облегчения. В самом начале очень важно не перепутать панкреатические боли с болями тощаковыми, возникающими от голода: еда в желудке простимулирует активность поджелудочной железы, чем утяжелит воспаление.

[wpmfc_cab_sd]Чем тяжелее приступ острого панкреатита и чем больший объём поджелудочной железы вовлечён в некротический процесс, тем ярче симптоматика, и тем стремительнее ухудшается состояние пациента, вплоть до критического падения артериального давления, обезвоживания из-за неукротимой рвоты, нестерпимых болей, потери сознания.[/wpmfc_cab_sd]

Как проводят диагностику

Диагностика панкреонекроза не представляет особой сложности. В первую очередь собирается анамнез. Установление факта длительного употребления алкогольных напитков или желчнокаменной болезни позволяет сделать врачу правильный вывод. Далее хирург проводит физикальное исследование, пальпирует живот.

В биохимическом анализе крови при остром панкреатите и панкреонекрозе наблюдаются характерные изменения: повышение уровня амилазы и трипсина. В общем анализе мочи можно увидеть наличие диастазы, которая так же скажет в пользу поражения поджелудочной железы.

Проводится ультразвуковое исследование внутренних органов, после которого иногда выполняется компьютерная томография органов брюшной полости. КТ — более точный и информативный метод, но вместе с тем более сложный и дорогостоящий.

Признаки на УЗИ

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — простой и быстрый метод диагностики патологий поджелудочной железы, к которым относится острый панкреатит и его осложнение — панкреонекроз.

В первую очередь внимание врача-диагноста привлечёт увеличение размеров поджелудочной железы и её отечность, свидетельствующая об активном течении воспалительного процесса. К ультразвуковым признакам панкреонекроза относится расширение главного протока поджелудочной, вызванное повышением внутрипротокового давления из-за закупорки протоков конкрементом или из-за спазма сфинктера Одди.

Клинические рекомендации по лечению

Консервативное лечение, не предусматривающее вмешательства хирургического скальпеля, возможно лишь при неосложнённом остром панкреатите. 

Консервативная терапия

Такая терапия сводится к голоду в первые несколько суток заболевания, полному покою и постельному режиму, местному холоду на живот.

Больным острым экссудативным (отёчным) панкреатитом проводят внутривенные вливания, дают обезболивающие, противовоспалительные и спазмолитические препараты.

[wpmfc_cab_sd]Возникновение осложнения в виде панкреонекроза требует экстренного оперативного вмешательства. [/wpmfc_cab_sd]

Диета

Единственная диета, которая обладает лечебным эффектом в острой фазе заболевания — голод, который длится до тех пор, пока воспаление не уменьшится до той степени, когда приёмы пищи не будут провоцировать новых приступов.

Диета при панкреонекрозе, когда жизнеугрожающий период останется позади, сводится к термическому и химическому щажению:

• употребляется еда комфортной температуры, чаще тушёная или варёная;
• исключается всё копчёное, жареное, солёное, изобилие специй, под запрет попадают многие продукты и алкоголь.

Недостаточность выработки инсулина, если таковая возникнет после панкреонекроза, приведёт к строгому подсчёту хлебных единиц и высчитыванию нужного количества инъекционного инсулина.

Операции

Оперативное лечение панкреонекроза сводится к удалению отмерших частей поджелудочной железы и дренированию брюшной полости для удаления выпота.

[wpmfc_cab_sd]Операция на поджелудочной железе требует от хирурга большого опыта и немалой удачи: орган расположен глубоко в теле, к нему сложно подобраться, ткани железы очень нежные и их тяжело оперировать, рядом проходят крупные сосуды. [/wpmfc_cab_sd]

Чем меньше объём вмешательства, тем лучше для больного, но чем больше тканей поджелудочной железы некротизировались, тем более травматичной будет операция, а прогноз — хуже.

После операции у многих больных формируется наружный панкреатический свищ, который после купирования воспалительного процесса лечится консервативно и закрывается самостоятельно в среднем за 2-4 месяца. Если такового не произошло, может потребоваться дополнительная операция.

Период восстановления

Панкреонекроз — серьёзное осложнение острого панкреатита, которое может привести к летальному исходу и негативно воздействует на многие органы и системы организма. Вполне логично, что период восстановления после панкреонекроза может составлять до года и дольше.

В вопросе восстановления многое зависит от того, какой объём поджелудочной железы подвергся некрозу и самоперевариванию, насколько обширной была операция и было ли это вмешательство полостным или же всё обошлось малоинвазивными лапароскопическими методами.

Из-за панкреонекроза люди могут проводить в реанимации целые недели и ещё до нескольких месяцев — в хирургическом отделении. Часто больные очень сильно теряют в весе. На то, чтобы набрать потерянные килограммы, может уйти несколько лет, так как строгая диета не предоставляет возможность отъесться за короткий срок.

Последствия болезни и возможные осложнения

Впоследствии возможно развитие сахарного диабета первого типа, если сохранившаяся часть поджелудочной железы не сможет вырабатывать нужное количество инсулина. Вероятностна хроническая недостаточность ферментов поджелудочной железы, требующая приёма ферментных препаратов на регулярной основе. Подобные последствия панкреонекроза могут привести и зачастую приводят к инвалидизации.

Панкреонекроз — очень тяжёлая, жизнеугрожающая патология. Осложнения панкреонекроза включают полиорганную недостаточность, токсический шок.

Прогноз

Прогноз при панкреонекрозе неутешителен: на операционном столе погибает едва ли не половина всех пациентов. Общая летальность от подобного осложнения острого панкреатита составляет до 70% даже с учётом своевременно оказанной помощи и грамотного лечения.

Выводы

Любое заболевание проще предупредить, чем лечить, и панкреонекроз не является исключением. Для того чтобы не спровоцировать это грозное осложнение приступа острого панкреатита, нужно строго придерживаться диеты.

Любое застолье, особенно в сочетании с употреблением алкоголя и желчнокаменной болезнью в анамнезе, может стать последним: смертность при панкреонекрозе очень высока даже при условии своевременно начатого лечения.