Симптомы, клинические рекомендации по лечению и диете при остром холецистите

Воспаление желчного пузыря называется холециститом. Острая форма этой патологии является одной из наиболее частых причин обращения к хирургу и проведения оперативных вмешательств. В США ежегодно регистрируется около 90 тыс., в Великобритании – почти 20 тыс. новых случаев болезни. Достоверная частота острого холецистита в России неизвестна, но ее оценивают в 75-80 тыс. пациентов за год.

Приблизительно в 90% случаев холецистит развивается на фоне желчнокаменной болезни. У остальных людей болезнь развивается на фоне глистной инвазии, вирусных инфекций и травматического повреждения. Патология сопровождается типичной клинической картиной, не зависящей от её причины.

Симптомы

Начинается болезнь с симптомов желчной колики, которая длится не менее 4-5 часов и не проходит после приема анальгетиков или спазмолитиков. Локализация боли достаточно типичная – в правом подреберье на уровне среднеключичной линии. У некоторых больных симптомы усиливаются на глубоком вдохе. Дополнительно возникают другие признаки острого холецистита:

• повышение температуры тела (38-39°С) с ознобом;
• тошнота, однократная рвота;
• болезненность в правом плече;
• желтушность кожи и слизистых оболочек.

В тяжелых случаях отмечается повышение частоты сердечных сокращений и дыхания, температура повышается до 39-40°С. Иногда возникает нарушение сознания (сонливость или ступор).

Наиболее известные симптомы острого холецистита по авторам:

• симптом Мерфи – задержка дыхания из-за боли при давлении в области правого подреберья;
• признак Кера – болезненность при надавливании в точке проекции желчного пузыря на переднюю стенку живота при глубоком вдохе;
• симптом Ортнера – боль при ручном поколачивании по нижнему краю реберной дуги;
• френикус-симптом (Мюсси) – болезненность над правой ключицей между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы при легком надавливании;
• признак Василенко – возникновение боли при поколачивании по передней стенке живота в точке проекции желчного пузыря.

Код МКБ

Согласно международной классификации болезней острый холецистит имеет код по МКБ 10 – К81.0. Если этиология или форма заболевания не установлена, то используется другой шифр – К81.9.

Клинические рекомендации по лечению взрослых пациентов

Современная медицина является доказательной. Существующие клинические рекомендации лечения определенной болезни базируются на данных исследований, которые показали превосходство одного метода терапии над другим. Поэтому в лечении многих хирургических заболеваний за последние десятилетия произошли существенные изменения.

Наиболее актуальные клинические рекомендации по ведению больных с холециститом:

• Токийские рекомендации по симптомам и лечению холецистита у взрослых, принятые в 2018 году;
• рекомендации Всемирной ассоциации неотложной хирургии (WSES), принятые в 2016 года.

Именно по этим двум публикациям ориентируются хирурги во всем мире, когда выбирают стратегию ведения патологии. Национальные рекомендации по симптомам и лечению острого холецистита 2015 года базируются на предыдущих редакциях этих документов, но в целом соответствуют им.

Хирургическое удаление желчного пузыря

Золотым стандартом лечения пациента с острым холециститом остаётся хирургическое удаление желчного пузыря (холецистэктомия). Только оно позволяет полностью устранить воспалительный процесс в организме. В сравнении с консервативной терапией операция сопровождается лучшим исходом и долгосрочным прогнозом.

Выделяют две основные методики холецистэктомии:

• лапароскопическая;
• лапаротомическая.

Если состояние остаётся удовлетворительным и проведенная визуализация (УЗИ или КТ) не обнаружила осложнений, то вмешательство можно провести в течение 72 часов после госпитализации в стационар. Первоначально назначают антибактериальную терапию, и только после дополнительного обследования (биохимических показателей печени, почек, свертывания крови) пациент попадает в операционную.

Лапароскопическое удаление желчного пузыря проводится всем больным с неосложненной формой острого холецистита. При этом на передней стенке живота делаются небольшие разрезы, через которые в брюшную полость вводятся манипулятор и камера с освещением. Изображение в режиме реального времени подаётся на экран операционной, где по нему ориентируется команда хирургов.

Эта методика имеет ряд существенных преимуществ перед традиционным доступом:

• небольшой объём потери крови;
• быстрое заживление раны и восстановление после операции;
• низкая частота присоединения вторичной бактериальной флоры и развития осложнений.

Кроме тяжелого общего состояния и наличия осложнений, лапаротомию при остром холецистите рекомендуют при наличии следующих условий:

• возраст старше 65 лет;
• длительный анамнез желчнокаменной болезни;
• признаки гангренозного холецистита при ультразвуковом обследовании;
• лейкоцитоз в общем анализе крови.

Иногда при проведении лапароскопического вмешательства возникает необходимость перехода на открытую операцию. Так делают при обнаружении перфорации желчного пузыря, массивном кровотечении или признаках перитонита.

Антибиотики

Хотя острый холецистит развивается чаще всего как асептический воспалительный процесс, через определенное время у большинства пациентов присоединяется вторичная бактериальная флора. Поэтому назначение антибактериальной терапии показано при всех формах заболевания. При проведении бактериологических исследований выявляют следующие возбудители:

• кишечную палочку;
• клебсиеллу;
• стафилококки;
• стрептококки;
• анаэробные бактерии;
• синегнойную палочку;
• энтеробактер.

Препаратами выбора являются цефалоспорины 1-3 поколения с метронидазолом или без него. Это бета-лактамные антибиотики широкого спектра действия с высокой концентрацией в желчи после применения. Поэтому они системно и местно воздействуют на бактериальную флору, приводя к разрушению её клеточной мембраны и гибели. В отечественной практике используются:

• Цефтриаксон;
• Цефотаксим;
• Цефуроксим;
• Цефалозин.

При непереносимости цефалоспоринов или недавнем их приёме рекомендации советуют использовать другие группы антибиотиков. Преимущественно используются фторхинолоны, которые существуют в форме таблеток или раствора для внутривенного введения. Эти препараты характеризуются бактерицидным действием. Основными представителями фторхинолонов являются Ципрофлоксацин, Левофлоксацин и Моксифлоксацин.

Третья схема антибактериальной терапии при остром холецистите предусматривает назначение карбапенемов. По химической структуре они близки к цефалоспоринам, но к ним реже регистрируется нечувствительность бактериальных возбудителей. Хирурги обычно используют для лечения:

• Меропенем;
• Имипенем (в комбинации с Циластатином);
• Дорипенем.

Другой альтернативой является использование комбинации азтреонама (представителя монобактамов) с метронидазолом. Ее назначают для лечения в ситуации, когда после проведения бактериологического исследования подтверждена чувствительность микрофлоры именно к этим препаратам.

Спазмолитики

В отечественной медицине спазмолитикам отдавалась значительная роль при остром холецистите. Это группа препаратов, которые снижают тонус гладкомышечных волокон стенки желчного пузыря. Одна часть из них действуют местно, влияя на нервные окончания, а другая часть воздействует на определенные центры в головном мозге. К спазмолитикам относятся следующие медикаментозные средства:

• дротаверин;
• папаверин;
• пинаверия бромид;
• гиосцина бутилбромид.

Предполагалось, что при холецистите спазмолитики помогают убрать обструкцию в просвете шейки желчного пузыря. Это приводит к восстановлению пассажа желчи, снижению выраженности болевого синдрома и местного воспаления. Поэтому во многих отечественных клиниках спазмолитики остаются препаратами первой помощи при подозрении на острый холецистит.

Совершенно другой подход возник у иностранных врачей. Если рассмотреть международные рекомендации по лечению заболевания, то легко бросается в глаза, что спазмолитиков в них нет. Это обусловлено тем, что нет убедительных данных об эффективности использования данной группы медикаментов при остром холецистите. Современные представления о механизме развития заболевания также опровергают утверждение, что после снятия обструкции камнем шейки желчного пузыря происходит обратное развитие процесса.

Обезболивающие уколы

При многих хирургических патологиях важно обеспечить уменьшение выраженности болевого синдрома. Это позволяет значительно облегчить общее состояние пациента и уменьшить количество его жалоб. При остром холецистите международные рекомендации советуют отдавать преимущество нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС):

• парацетамол;
• ибупрофен;
• диклофенак;
• индометацин;
• ацеклофенак;
• кеторолак.

Если у пациента присутствует тошнота и рвота, то ему назначают обезболивающие уколы. Во всех остальных случаях достаточно давать НПВС в форме таблеток или капсул. Эффективность препаратов для лечения при пероральном использовании идентична.

Механизм действия НПВС состоит в том, что они блокируют фермент циклооксигеназу. Это приводит к уменьшению продукции простагландинов, брадикинина и других биологических медиаторов. Клинически это дает следующие эффекты:

• уменьшение выраженности болевого синдрома;
• снижение активности воспалительного процесса;
• уменьшение отёка стенки желчного пузыря.

Несмотря на наличие этих положительных эффектов, использование нестероидных противовоспалительных средств остаётся только симптоматическим. Их назначают сразу после поступления пациента в стационар, а также после проведения оперативного вмешательства для облегчения состояния.

С большой осторожностью обезболивающие средства используют при наличии у больного язвенной болезни желудка или двенадцатиперстного кишечника. Тогда, чтобы избежать обострения сопутствующего заболевания, дополнительно назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, рабепразол). Эти средства снижают кислотность, чем предотвращают дополнительное повреждение слизистой оболочки. Принимают их весь период лечения НПВС и затем отменяют.

Диета и питание при холецистите и панкреатите

Часто пациент или его родственники спрашивают, что можно есть в острую фазу болезни. В этой ситуации больного часто переводят на «голодную» диету. Это является частью подготовки к оперативному вмешательству. Данная мера позволяет избежать попадания желудочного содержимого в дыхательные пути во время наркоза, а также снижает выраженность тошноты.

После проведения оперативного вмешательства обычное питание восстанавливают как можно быстрее. В идеальном случае больной переходит на облегчённую диету уже вечером первого дня. Это позволяет ускорить процесс восстановления и покинуть больницу в кратчайшие сроки.

Общие принципы диеты при остром холецистите и панкреатите:

• количество приемов пищи возрастает до 5-6 в сутки, а объём еды уменьшается;
• продукты, входящие в дневной рацион, поддают достаточной термической обработке;
• в питании уменьшается общее количество жиров и углеводов, а белков – увеличивается;
• в рацион входит достаточное количество витаминов и микроэлементов;
• суточный объём употребляемой жидкости составляет 1,5-2 л (при отсутствии почечной или сердечной недостаточности);
• из рациона убираются все консервированные, маринованные, жаренные и копчёные продукты;
• общая энергетическая ценность диеты соответствует возрастной потребности.

Иногда во время операции возникает острая кровопотеря с развитием анемии. В таком случае в диету включают продукты с большим содержанием железа (печень, бобовые, грибы, морская капуста, соя, каши).

Примерное меню

Оптимальное меню при остром холецистите часто составляет врач-диетолог. Однако это можно сделать и самостоятельно. Пример суточного рациона подано ниже:

• завтрак – рисовая каша вместе с салатом с вареной морковью, нежирное молоко;
• второй завтрак – яйцо всмятку с отваром шиповника;
• обед – картофельное пюре с паровыми котлетами из рыбы, кисель из сладких ягод;
• ужин – свежий некислый творог, некрепкий чай;
• на ночь – стакан молока (200 мл).

Как проводится диагностика

Всех пациентов с подозрением на острый холецистит госпитализируют в хирургическое отделение больницы. Это позволяет быстро провести необходимые исследования. После постановки окончательного диагноза принимается решение о сроках операции.

Диагностика острого холецистита начинается со сбора анамнеза. Часто человек уже много лет имеет желчнокаменную болезнь или хронический панкреатит, перенёс приступы желчной колики. Затем врач проводит полноценный осмотр с пальпацией живота.

Токийские рекомендации еще в 2013 году предложили удобные критерии для постановки диагноза. Они включают в себя:

• характерные клинические признаки;
• воспалительные изменения крови (повышение количества лейкоцитов и C-реактивного белка);
• подтверждение воспаления с помощью визуализации желчного пузыря.

В сомнительных случаях Токийские рекомендации советуют проведение МРТ органов брюшной полости. Этот метод позволяет верифицировать различные типы воспалительного процесса (флегмонозный, гангренозный, экссудативный). Для улучшения визуализации часто используют введение контраста.

Что такое холецистит

Для многих вопросы, что такое холецистит и каков механизм его развития, остаются загадкой. Именно так называют воспаление стенки желчного пузыря. Этот процесс развивается обычно из-за нарушения оттока желчи из органа, что происходит при обструкции просвета шейки. Гораздо реже стартовым механизмом развития заболевания становится снижение кровоснабжения органа. Различают две формы заболевания:

• острую;
• хроническую.

Обычно начало воспаления является асептическим и проходит без вовлечения патогенных микроорганизмов. Бактерийная инфекция присоединяется со временем только у части пациентов. Британское исследование, в котором делали бактериологическую диагностику удаленных оперативным путем желчных пузырей, показало, что в 40% случаев не наблюдалось роста патогенной микрофлоры.

Холецистит у женщин

Установлено, что холецистит гораздо чаще встречается у женщин, нежели у мужчин. У них заболевание до 50 лет развивается в 3 раза, а в старшем возрасте – в 1,5 раза чаще. Существует несколько объяснений этому феномену:

• более частое развитие желчнокаменной болезни;
• влияние половых гормонов (эстрогенов и прогестерона);
• фактор беременностей;
• более узкий диаметр просвета шейки желчного пузыря.

Холецистит у мужчин

Острый холецистит у мужчин молодого возраста – редкое явление. Зачастую патология развивается на фоне вирусной инфекции, глистной инвазии или травматического повреждения органа. Также у мужчин в старшем возрасте часто встречается малоболезненная форма заболевания, особенно на фоне сахарного диабета или дегенеративных заболеваний центральной нервной системы.

Заключение

1. Острый холецистит – это патология, которая требует немедленной госпитализации пациента в хирургический стационар.
2. Диагноз ставят на основе характерной симптоматики, изменений со стороны крови и данных ультразвукового исследования.
3. Наиболее эффективным методом лечения является проведение лапароскопической или открытой операции. Дополнительно назначают антибиотики и обезболивающие препараты (НПВС). Использование спазмолитиков не приносит облегчения симптомов.