Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа — это заболевание, характеризующееся выпячиванием внутренних органов через измененную стенку полости, где они расположены.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется смещением через это отверстие в заднее средостение какого-либо органа брюшной полости: абдоминального отрезка пищевода, кардиальной части желудка, петель кишечника, селезенки и др.

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это состояние, при котором верхняя часть желудка выпячивается через крупную мышцу, разделяющую брюшную полость и грудную клетку (диафрагму). Это может случиться с людьми любого возраста и любого пола.

Диафрагма представляет собой тонкую мышечную стенку, отделяющую грудную полость от брюшной. Ваша диафрагма имеет небольшое отверстие (хиатус), через которое проходит пищевод перед тем, как соединиться с желудком. При грыже пищеводного отверстия живот выталкивается через это отверстие в грудную клетку.

Небольшая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы обычно не вызывает проблем. Вы можете никогда не узнать, что у вас он есть, если только ваш врач не обнаружит его при проверке на другое заболевание.

Но большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может привести к забросу пищи и кислоты в пищевод, что приведет к изжоге. Меры самопомощи или лекарства обычно могут облегчить эти симптомы. Очень большая грыжа может потребовать хирургического вмешательства.

Кто подвержен риску развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может развиваться у людей всех возрастов и обоих полов, хотя часто она возникает у людей в возрасте 50 лет и старше. Риску развития чаще всего подвержены люди с избыточной массой тела, ожирением и у курильщиков.

Классификация

Различают следующие формы:

1. Фиксированные и нефиксированные аксиальные, или скользящие (кардиальные, кардиофундальные, субтотально-желудочные и тотально-желудочные);
2. Фиксированные и нефиксированные параэзофагеальные (фундальные и антральные);
3. Врожденный короткий пищевод, при котором наблюдается грудное расположение желудка.

Симптомы

Многие люди с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы не замечают никаких симптомов. Другие могут иметь:

• Изжога (обычно при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни)
• Боль в груди или животе
• Вздутие живота
• Отрыжка
• Проблемы с глотанием
• Плохой привкус во рту
• Расстройство желудка и рвота
• Обратный поток пищи или жидкости из желудка в рот
• Одышка
• Обратный заброс желудочной кислоты в пищевод (кислотный рефлюкс)
• Рвота кровью или стул черного цвета, что может указывать на желудочно-кишечное кровотечение.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и:

• Сильная боль в груди или животе
• Постоянное расстройство желудка
• Рвота
• Трудно покакать или пропустить газ

Это могут быть признаки ущемленной грыжи или непроходимости, что требует неотложной медицинской помощи.

Подробнее о симптомах болезни читайте ниже в разделе «Клиническая картина».

Клиническая картина

Клиническая картина не всегда бывает четкой, иногда заболевание протекает без симптомов. Больной жалуется на тупые боли за грудиной или в брюшной полости с обширной иррадиацией, которые возникают во время еды или при перемене положения тела и сопровождаются ощущением распирания. Обычно в вертикальном положении боли уменьшаются.

Кроме того, нередко появляются дисфагия (затруднение глотания), срыгивание, отрыжка, икота, рвота. Поскольку происходит некоторое смещение органов средостения, могут появиться одышка, сердцебиение, рефлекторная стенокардия. Возможно развитие анемии. Заболевание протекает хронически, с рецидивами.

Для аксиальных грыж характерны синдром грудной жабы, регургитация и др. Параэзофагсальные грыжи подвержены ущемлениям.

При этом появляются резкие боли, развивается коллапс и признаки кишечной непроходимости.

Основными осложнениями грыжи, пищеводного отверстия диафрагмы являются пищеводно-желудочное кровотечение, пептический эзофагит, рубцовые изменения пищевода с последующим его укорочением, аритмии, стенокардия, аспирация и др.

Причины

Наиболее частой причиной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является повышение давления в брюшной полости. Брюшная полость — это пространство в середине вашего тела, в котором находятся несколько органов (нижний отдел пищевода и желудка, тонкий кишечник, толстая кишка и прямая кишка, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка, почки, мочевой пузырь).

Это давление может возникать:

• во время беременности
• возрастные изменения диафрагмы
• повреждение области, например, после травмы или некоторых видов операций
• рождение с большим раскрытием диафрагмы, чем обычно
• постоянное и интенсивное давление на окружающие мышцы, например, при кашле, рвоте, натуживании во время дефекации, физических упражнениях или поднятии тяжестей (тяжелая атлетика).

Образование грыж обусловлено следующими факторами:

• резкое повышение внутрибрюшного давления, вызванное чрезмерной физической нагрузкой;
• врожденное недоразвитие структур соединительной ткани, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы, или их возрастные дистрофические изменения;
• укорочением пищевода вследствие рубцово-воспалительного процесса, опухоли и пр.;
• снижение мышечного тонуса;
• исчезновение жировой ткани под диафрагмой;
• растяжение пищеводного отверстия диафрагмы и пр.

Перечисленные факторы способствуют развитию аксиальных грыж, то есть выходу в грудную полость абдоминального отрезка пищевода.

Выделяют три типа таких грыж: с нормальным, нефункционирующим и гипертоническим желудочно-пищеводным сфинктером, а также четыре клинические формы — бессимптомную, диспепсическую, алгическую и кардиалгическую.

Диагностика

Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы часто обнаруживают во время обследования или процедуры для определения причины изжоги, боли в груди или верхней части живота. Эти тесты или процедуры включают:

• При физическом исследовании выявляются смещение органов средостения, в частности сердца, перистальтика и тимпанит (сильное вздутие) в грудной полости.
• Рентген верхней части пищеварительной системы. Диагностируется грыжа при рентгенологическом исследовании, особенно при проведении осмотра в горизонтальном положении, или по Тренделенбургу, или с напряженным брюшным прессом. Рентгеновские снимки делаются после того, как вы пьете жидкость с использованием жидкой взвеси сульфата бария, которая покрывает и заполняет внутреннюю оболочку пищеварительного тракта. Покрытие позволяет врачу увидеть силуэт пищевода, желудка и верхних отделов кишечника. Название данной процедуры  — «Полипозиционное рентгендиагностическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием жидкой взвеси сульфата бария на трахоскопе».
• Верхняя эндоскопия (эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия). Ваш врач вводит тонкую гибкую трубку, оснащенную лампой и камерой (эндоскопом), в горло, чтобы осмотреть внутреннюю часть пищевода и желудка и проверить наличие воспаления.

Подробнее о данной процедуре читайте в одной из наших статей. В ней достаточно ясно описано, как подготовиться к ФГДС желудка.

• Пищеводная манометрия. Этот тест измеряет ритмичные сокращения мышц пищевода при глотании. Пищеводная манометрия также измеряет координацию и силу мышц пищевода.
• pH-тест. Это измеряет уровень кислоты в пищеводе.
• При анализе крови обнаруживается анемия и увеличение СОЭ, а в анализе кала — скрытая кровь.

Лечение

Больному назначают частое дробное питание в соответствии с расширенной диетой № 1.

Из рациона следует исключить острые, кислые и соленые блюда, а также продукты, вызывающие вздутие кишечника.

Употребление алкогольных напитков и курение категорически воспрещаются.

Спать рекомендуется в полулежачем положении.

Показана противоспастическая и ощелачивающая терапия. Для приема внутрь назначают местноанестезирующие и седативные препараты, при анемии — препараты железа, гемостимулин.

Применяют также обволакивающие и вяжущие средства. В случае необходимости вводят антибиотики, противогисгаминные препараты.

Лекарства для лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и облегчения ее симптомов:

• антациды — нейтрализуют кислоту в желудочном соке;
• H2-антигистаминовые средства — уменьшают количество вырабатываемой соляной кислоты (Ацилок, Гистак, Зантак, Ранисан, Ранитидин, Ранитидин-АКОС · Ранитидин-Акри);
• прокинетики — улучшают состояние слизистой желудка и пищевода, оптимизируют их моторику, избавляют от болевых ощущений и тошноты (Мотилак, Мотилиум, Метоклопрамид, Ганатон, Итомед, Тримебутин).
• ингибиторы протонного насоса — также снижают выработку соляной кислоты (Омез, Омепразол, Гастрозол, Ранитидин, Пантопразол);
• витамины группы В — ускоряют регенерацию тканей желудка.

Операция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Если консервативное лечение не дает положительного результата, назначают операцию, в процессе которой желудок возвращают в брюшную полость и проводят пластику пищеводного отверстия диафрагмы. Однако следует помнить о том, что после операции, как правило, нередко возникают рецидивы.

Хирургия обычно используется для людей, которым не помогают лекарства для облегчения изжоги и кислотного рефлюкса, или у которых есть осложнения, такие как сильное воспаление или сужение пищевода.

Операция по устранению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может включать втягивание желудка в брюшную полость и уменьшение отверстия в диафрагме или реконструкцию пищеводного сфинктера. В некоторых случаях хирургическое вмешательство при грыже пищеводного отверстия диафрагмы сочетается с операцией по снижению веса, например, с рукавной гастрэктомией.

Операция может быть выполнена с использованием одного разреза в грудной стенке (торакотомия) или с использованием минимально инвазивной техники, называемой лапароскопией. При лапароскопической хирургии хирург вводит крошечную камеру и специальные хирургические инструменты через несколько небольших разрезов в брюшной полости. Затем операция выполняется, пока ваш хирург просматривает изображения изнутри вашего тела, которые отображаются на видеомониторе.

К преимуществам лапароскопической хирургии по сравнению с открытой операцией относятся:

• Меньшие разрезы.
• Меньший риск заражения.
• Меньше боли и рубцов.
• Более короткое восстановление.

Профилактика

Большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы не вызывают проблем и редко нуждаются в лечении. Однако, стоит придерживаться следующих профилактических мер:

• Поддержание здорового для вас веса.
• Уменьшение размеров порций блюд.
• Избегайте определенных кислых продуктов, таких как томатный соус и цитрусовые или соки, которые могут раздражать слизистую оболочку пищевода.
• Ограничение жареной и жирной пищи, продуктов или напитков, содержащих кофеин (включая шоколад), мяты, газированных напитков, напитков, содержащих алкоголь, кетчуп, горчицу и уксус.
• Принимайте пищу как минимум за три-четыре часа до сна и избегайте перекусов перед сном.
• Держите голову на 15 см выше остального тела, когда лежите на спине. Поднятие головы помогает удерживать содержимое желудка в самом желудке. Поднять изголовье кровати, наклонив матрас, работает лучше всего, а сложить подушки в кучу не получится, потому что это заставляет вас сжиматься посередине, а не просто наклонять тело вверх.
• Откажитесь от курения.
• Не носите тугой ремень или тесную одежду, которая может увеличить давление на живот, например, чулочно-носочные изделия и корсеты.
• Прием лекарств после еды для снижения кислотности желудка. К таким безрецептурным препаратам относятся антациды, Гевискон или Н-блокаторы (такие как Пепсид или Зантак).

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы МКБ10

Заболевание грыжа пищеводного отверстия диафрагмы имеет код по МКБ10 — K44

Источники

1. Чернов В.Н., Хитарьян А.Г. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение. — Ростов-на-Дону, 2000. — С. 189.
2. Анвари М., Аллен С. Пятилетняя комплексная оценка результатов у 181 пациента после лапароскопической фундопликации // Журнал Общества американской хирургии. — 2003. — № 196. — С. 51.
3. Arendt T, Stuber E, Monig H, Folsch UR, Katsoulis S. Дисфагия из-за трансмуральной миграции операционного материала в пищевод через девять лет после фундопликации по Ниссену // Gastrointest Endosc. — 2000. — Вып. 51. — С. 607-610.
4. Бассо Н., ДеЛео А., Дженко А. и др. Лапароскопическая фундопликация 360 градусов с безнатяжной хиатопластикой в ??лечении симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Surg Endosc. — 2000. — № 14. — С. 164-169.
5. Бауэ А.Э., Белси Р.Х. Лечение скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита по методике Mark IV // Хирургия. — 1967. — Вып. 62, № 2. — С. 396-404.
6. Geagea T. Лапароскопическая фундопликация Ниссена: предварительный отчет о десяти случаях // Surg Endosc. — 1991. — Вып. 5, № 4. — С. 170-173.