Агранулоцитоз

Агранулоцитоз представляет собой клинико-гематологический синдром, характеризующийся частичным или полным исчезновением из периферической крови агранулоцитоз.

Агранулоцитоз диагностируется при снижении количества лейкоцитов до 1 х 10³ в 1 мкл или 1000 в 1 мм³, а гранулоцитов —до 0,75 х 10³ в 1 мкл или 750 в 1 мм³. Снижение количества лейкоцитов — наиболее характерный признак, который называется лейкопенией, что свидетельствуем о патологическом процессе.

Что такое агранулоцитоз?

Агранулоцитоз — это опасное для жизни заболевание крови, выраженное резким снижением количества гранулоцитов в крови. Это происходит, когда организм не вырабатывает достаточное количество лейкоцитов, называемых нейтрофилами. Белые кровяные тельца являются частью иммунной системы . Они защищают организм от инфекции, борясь с микробами, от которых мы заболеваем.

Агранулоцитоз, также известный как гранулоцитопения, представляет собой тяжелую форму нейтропении . Нейтропения – это снижение уровня лейкоцитов ниже нормы. Люди с низким уровнем лейкоцитов очень уязвимы к инфекции. Они могут заболеть от микробов, которые в обычном случае не были бы вредными. Медицинские работники могут лечить агранулоцитоз лекарствами. Без лечения это состояние может привести к тяжелым инфекциям. Это может даже привести к сепсису (тяжелой реакции на инфекцию) и смерти.

Гранулоциты — это лейкоциты, которые являются частью вашей иммунной системы. Эти клетки содержат ферменты, убивающие микробы и расщепляющие вещества, которые могут нанести вред вашему организму. Различают три типа гранулоцитов: нейтрофилы, эозинофилы и базофилы.

Агранулоцитоз возникает, когда уровень нейтрофилов опасно низок. Если у вас недостаточно нейтрофилов, вы подвержены риску частых или хронических (длительных) инфекций. Ваш риск тяжелой инфекции увеличивается с течением времени, если уровень нейтрофилов остается низким.

Классификация

Различают миелотоксический и иммунный агранулоцитоз.

Миелотоксический агранулоцитоз с сохранением единичных гранулоцитов носит название цитостатической болезни.

Агранулоцитоз может возникнуть из-за нарушения процесса образования гранулоцитов в костном мозге или их гибели там же и в периферической крови.

Миелотоксический агранулоцитоз развивается вследствие подавления костно-мозгового кроветворения и прекращения дифференциации гранулоцитов под воздействием цитостатических химиопрепаратов (циклофосфана, миелосана, хлорбутина, пуринетола и др.), ионизирующей радиации. Кроме того, кроветворение подавляется при острых лейкозах, метастазах рака в костный мозг и саркомах.

Левомицетиновый агранулоцитоз возникает при дефиците ферментов, которые превращают лекарства в растворимую форму и обеспечивают выведение их из организма. Дефицит биотрансформирующих ферментов, например, глюкурониловой трансферазы, приводит к нарушению метаболизма медикаментов, они накапливаются в организме, оказывая миелотоксический эффект.

Особенной чувствительностью к левомицетину и сульфаниламидным препаратам обладают новорожденные дети, поскольку для них характерна ферментопения.

Иммунный агранулоцитоз развивается под воздействием лекарственных препаратов, которые являются неполными антигенами, или гаптенами: амидопирина, анальгина, сульфаниламидов, бутазолидина, бутадиена, фенобарбитала, мышьяка, ртутных мочегонных, хинина, фтивазида, пипольфена и др.

Соединение антител с антигенами, которые фиксируются на поверхности лейкоцитов, приводит к агглютинации (склеиванию и выпадению в осадок), лизису (разрушению) и гибели клеток. Иммунный агранулоцитоз, как и другие иммунные конфликты, развивается очень стремительно независимо от дозы принятого препарата.

Причиной иммунного агранулоцитоза может стать появление в крови анти-лейкоцитарных аутоантител при таких больших коллагенозах, как системная красная волчанка или ревматоидный полиартрит.

Причины

Два типа агранулоцитоза являются врожденными и приобретенными. Врожденный агранулоцитоз обусловлен генетическими нарушениями. Инфантильный генетический агранулоцитоз, также называемый врожденным агранулоцитозом или синдромом Костмана, влияет на то, как костный мозг вырабатывает лейкоциты. Дети с этим редким наследственным заболеванием часто страдают лихорадкой, инфекциями и проблемами с костями.

Другими состояниями, вызывающими агранулоцитоз в детском возрасте, являются синдром Швахмана-Даймонда, врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения, атаксия-панцитопения, синдром Дубовица, ретикулярная дисгенезия и синдром Секкеля. Многие из этих заболеваний требуют трансплантации костного мозга для коррекции агранулоцитоза.

Приобретенный агранулоцитоз возникает в более позднем возрасте и может быть вызван:

• лекарствами
• инфекциями
• дефицитом витамина B12
• дефицитом фолиевой кислоты
• алкогольной зависимостью
• нервной анорексией
• заболеваниями костного мозга
• трансплантацией костного мозга
• аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка и ревматоидный артрит

Лекарства, вызывающие агранулоцитоз

Лекарства являются наиболее частой причиной приобретенного агранулоцитоза. Многие виды лекарств могут привести к тому, что костный мозг перестанет вырабатывать гранулоциты. Другие вызывают усиленное разрушение гранулоцитов, истощая их количество.

Некоторые лекарства оказывают угнетающее действие на костный мозг и вызывают нейтропению или агранулоцитоз у всех, кто их принимает. Другие безопасны для большинства людей, но у некоторых вызывают угнетение костного мозга:

• Лекарства, работающие через иммунную систему. Эти препараты создают антитела, которые атакуют гранулоциты. Антитиреоидные препараты, хинидин и некоторые препараты, используемые в химиотерапии, по-видимому, вызывают агранулоцитоз по этому механизму.
• Лекарства, подавляющие костный мозг. Эти препараты препятствуют образованию колоний гранулоцитов в костном мозге. Некоторыми препаратами, которые делают это, являются вальпроевая кислота, карбамазепин и бета-лактамные антибиотики (например, амоксициллин).
• Лекарства, разрушающие предшественников гранулоцитов, особые клетки, которые в костном мозге созреют в гранулоциты. К таким лекарствам относятся фенитоин, метотрексат, цитарабин и пириметамин.
• Противораковые препараты и антипсихотические препараты. Эти препараты часто вызывают агранулоцитоз, что затрудняет лечение исходного состояния.
• Противовоспалительные препараты, такие как аминопирин, фенилбутазон и салазопирин.

Инфекции, вызывающие агранулоцитоз

Некоторые инфекции могут поражать костный мозг и подавлять выработку лейкоцитов:

• Вирусные заболевания: вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусы гепатита, вирус Эпштейна-Барр , вирус герпеса человека 6-го типа, цитомегаловирус
• Бактериальные заболевания: шигеллезный энтерит, брюшной тиф (сальмонеллез), бруцеллез, туляремия, туберкулез.
• Паразитарные заболевания: лейшманиоз, малярия (плазмодий).

Симптомы агранулоцитоза

Часто агранулоцитоз обнаруживается при проведении анализа крови по другому поводу. Он часто не имеет собственных симптомов, но делает вас восприимчивыми к инфекциям. Эти инфекции вызывают такие симптомы, как:

• Высокая температура (39-40°С)
• Озноб и дрожь
• Учащение пульса и дыхания
• Внезапное снижение артериального давления (гипотония), которое может вызвать у вас головокружение или слабость
•  Боль во рту и горле, кровоточивость, воспаление десен
• Язвы во рту и горле, затрудняющие глотание
• Головная боль
• Потоотделение
• Увеличение лимфатических узлов
• Увеличение печени или селезенки
• Резкая мышечная слабость и утомляемость

Инфекции могут быстро прогрессировать до сепсиса, опасного заболевания, характеризующегося широким распространением инфекции и падением артериального давления. Организм не в состоянии бороться с инфекционными организмами, и наблюдаются широко распространенные метаболические нарушения. Смертность высокая.

Агранулоцитоз чаще вызывает опасный сепсис у людей старше 65 лет. У людей с агранулоцитозом и другими проблемами со здоровьем, такими как заболевания почек или сердца, также чаще возникают серьезные осложнения.

Клиническая картина

Клинические симптомы агранулоцитоза появляются с того момента, когда содержание антилейкоцитарных антител в крови достигнет определенного предела. Процессы разрушения гранулоцитов сопровождаются значительным подъемом температуры тела.

При лабораторном исследовании обнаруживается полное отсутствие гранулоцитов в периферической крови и увеличение СОЭ. Возможно увеличение селезенки.

Клинические проявления миелотоксического и иммунного агранулоцитозов различны. Миелотоксический агранулоцитоз развивается медленно.

В начальном периоде заболевание протекает без субъективной симптоматики.

Предположить наличие болезни можно только после проведения лабораторного исследования крови, которое выявляет постепенное снижение количества лейкоцитов. Лейкопения в большинстве случаев сочетается с тромбоцитопенией и ретикулопенией, а чуть позже развивается и эритроцитопения. В некоторых случаях отмечается также и лимфоцитопения.

Цитостатическая болезнь характеризуется последовательным развитием двух синдромов: орального, к проявлениям которого относят стоматит, отеки, гиперкератоз, а в тяжелых случаях и глубокие некрозы, и гематологического с лейкопенией, гранулоцитопенией, тромбоцитопенией, снижением количества ретикулоцитов.

При тяжелом течении болезни содержание тромбоцитов снижается до критических пределов, а ретикулоциты исчезают.

Снижение уровня тромбоцитов до 1-2 х 10⁴ в 1 мкл или до 10 000— 20 000 в 1 мм³ сопровождается кровоточивостью и кровоизлияниями при травмах и на местах инъекций.

Длительная абсолютная тромбоцитопения провоцирует развитие кровотечений из кишечника, почек, а также кровоизлияние.

При больших дозах цитостатических средств появляются такие серьезные осложнения, как цитостатический энтерит, колит, эзофагит, гастрит, некротическая энтеропатия. Причиной последней болезни является повреждающее воздействие цитостатиков непосредственно на эпителий желудочно-кишечного тракта.

При некротической энтеропатии активизируется эндогенная грамотрицательная флора кишечника. Симптомы аналогичны клиническим проявлениям энтероколита: высокая температура тела, понижение артериального давления, геморрагический синдром. Кроме того, цитостатическая болезнь нередко осложняется пневмониями.

Для иммунного агранулоцитоза, вызванного приемом медикаментов гаптеновой группы, характерно острое начало.

Гранулоцитопения или агранулоцитоз, не сопровождающийся снижением содержания в крови тромбоцитов, лимфоцитов и ретиклоцитов, развиваются сразу же после приема лекарственного средства. Изменения в крови сочетаются с повышением температуры и быстрым развитием микробных осложнений (ангины, пневмонии, стоматита). При рецидивах агранулоцитоза происходит снижение клеточности костного мозга, а затем его опустошение.

В период выздоровления, который наступает после соответствующего медикаментозного лечения, отмечается реактивный лейкоцитоз со сдвигом влево, при котором количество лейкоцитов увеличивается до 15-20 х 10³ в 1 мкл или 15 000-20 000 в 1 мм³. В костном мозге наблюдается увеличение содержания промиелоцитов и миелоцитов, что свидетельствует о выходе из агранулоцитоза.

Диагностика

Если пациент находится в группе риска или имеет соответствующие симптомы без других видимых причин, проводится диагностика агранулоцитоза следующими видами исследований:

• Анализ крови общий –основной анализ, позволяющий определить концентрацию гранулоцитов и лейкоцитов в кровотоке.
• Анализ крови на антитела – назначается с целью выявления аутоиммунного агранулоцитоза, позволяет определить антинейтрофильные антитела.
• Миелограмма – позволяет определить уменьшение миелокариоцитов и другие показатели состояния периферической крови.

При диагностике агранулоцитоза при имеющейся необходимости назначаются другие методы исследования, чтобы определить степень поражения органов и систем. В частности, могут быть назначены:

• рентгенографическое исследование лёгких;
• осмотр у стоматолога и отоларинголога;
• биохимический анализ крови;
• исследования на стерильность крови.

Лечение

Показано стационарное лечение. Больного помещают в изолированное помещение, в котором проводят ультрафиолетовую стерилизацию воздуха.

При некротической энтеропатии показаны голод, парентеральное питание, тщательный уход за слизистой ротовой полости, стерилизация кишечника при помощи неабсорбируемых антибиотиков (канамицина, ристомицина, полимиксина М в сочетании с нистатином).

Если температура повышается до 38° С, назначают антибиотики широкого спектра действия: по 2-3 г цепорина и 80 мг гарамицина в сутки. Кроме того, внутривенно вводят карбенициллин, суточная доза которого достигает 30 г. Лечение проводят минимум 5 дней.

Бактериальные осложнения цитостатической болезни лечат антибиотиками, которые угнетают не только грамотрицательную, но и грамположительную флору, а также трибы. Глюкокортикоидные препараты применять нельзя. Кроме того, проводят симптоматическое лечение.

При повышении температуры назначают анальгин, при нарушениях деятельности сердца — строфантин, переливание эритроцитарной и тромбоцитарной массы (проводят 1-2 раза в неделю). Переливание тромбоцитарной массы имеет важное значение в профилактике и борьбе с тромбоцитопеническими кровотечениями.

Эту процедуру необходимо назначать не только при выявлении внутренних кровотечений, но даже при возникновении мелких геморрагий на коже груди и лица. Если тромбоцитарную массу найти не удается, производят переливание свежей цельной крови или прямое переливание крови по 500 мл 4-5 раз в неделю.

Для предупреждения развития цитостатической болезни в процессе, лечения цитостатическими средствами рекомендуется проводить регулярный гематологический контроль, в частности подсчет лейкоцитов не реже 2-3 раз в неделю. Если уровень лейкоцитов снижается до 3 х 10³ в 1 мкл или 1000 в 1 мм³, дозу медикаментов уменьшают в 2 раза.

При появлении поноса, желтухи, высокой температуры, стоматита лечение прекращают.
Большое значение для профилактики инфекционных осложнений имеет создание для больных асептических условий.

При обнаружении симптомов иммунного агранулоцитоза прежде всего необходимо прекратить применение препарата-гаптена, ставшего причиной его возникновения. Для того чтобы прекратить образование в крови антител, больному назначают глюкокортикоидные стероиды — преднизолон, триамциолон или их аналоги.

При лечении цитостатической болезни важное значение имеет предупреждение инфекционных заболеваний и устранение развившейся инфекции.

В остром периоде дозы указанных препаратов должны быть высокими. Так, суточная доза преднизолона составляет от 60 до 80 мг. По мере повышения содержания в крови больного лейкоцитов дозу стероидов быстро снижают, а при нормализации состава крови лечение ими сразу же прекращают. Параллельно с применением глюкокортикоидных препаратов необходимо проводить профилактику й лечение бактериальных осложнений.

В первые дни от начала заболевания назначают большие дозы антибиотиков. Целесообразно применять одновременно 2-3 препарата, обладающих разным спектром действия, например, вводить внутримышечно 1 000 000-2 000 000 ЕД пенициллина и 80 г гентамицина в сочетании с приемом внутрь 2 г в сутки ампициллина.

Для предупреждения развития некрозов в ротовой полости проводят частые полоскания рта растворами грамоцидина, 1 мл которого разводят в 100 мл воды, фурацилина (1 : 5000).

С целью профилактики кандидозов назначают нистатин. При эзофагите показаны холодная жидкая пища и прием внутрь облепихового масла по 1 чайной ложке 3-4 раза в день.

Лечение антибиотиками прекращают только после нормализации содержания в крови лейкоцитов и полной ликвидации бактериальных осложнений. Больного следует предупредить о том, что ему категорически запрещено принимать лекарственные препараты, вызвавшие развитие у него иммунного агранулоцитоза.

Условием благоприятного исхода иммунного агранулоцитоза является рано начатое и правильно подобранное лечение. При миелотоксическом агранулоцитозе исход зависит от тяжести поражения. Необратимое воздействие приводи к смерти больного.

В этих случаях она может наступить главным образом от общего сепсиса, некрозов или гангрены.

Меры предосторожности при агранулоцитозе

Если вам поставлен диагноз агранулоцитоз, вы подвергаетесь высокому риску заражения любой инфекцией, с которой можете столкнуться. Инфекции являются главным осложнением этого расстройства, и их возникновение зависит от его продолжительности и тяжести. Люди, у которых количество нейтрофилов остается ниже 100 на микролитр в течение более 3 или 4 недель, имеют почти 100% заболеваемость инфекцией.

Однако следующие меры предосторожности могут помочь вам оставаться в безопасности:

• Ешьте только хорошо приготовленную пищу. Избегайте салатов, соусов и недоваренных или сырых продуктов, таких как мясо, моллюски и яйца.
• Тщательно храните и готовьте пищу.
• Избегайте посещения людных мест.
• Ешьте только фрукты и овощи, которые можно тщательно вымыть или очистить от кожуры.
• Избегайте работы с почвой и животными.
• Часто мойте руки и соблюдайте правила личной гигиены.
• Используйте электробритву вместо обычной бритвы.
• Не плавайте в прудах и реках и избегайте общих бассейнов.
• Избегайте тесного контакта с больными людьми.

Если вы страдаете этим расстройством, раннее лечение инфекций жизненно важно, чтобы предотвратить их выход из-под контроля. Настороженность в отношении признаков инфекции и быстрые действия могут уберечь вас от осложнений и опасных для жизни ситуаций.

Агранулоцитоз поддается лечению с помощью лекарств, но перспективы варьируются от человека к человеку. У взрослых старше 65 лет чаще возникают такие осложнения, как сепсис. Агранулоцитоз может вызвать серьезные проблемы у людей с другими заболеваниями, такими как заболевания почек, сердца или проблемы с дыханием.

Без лечения агранулоцитоз приводит к тяжелой инфекции и смерти. Риск инфекции возрастает, чем дольше количество нейтрофилов остается опасно низким.

Агранулоцитоз МКБ-10

D70 Агранулоцитоз

• Агранулоцитарная ангина
• Детский генетический агранулоцитоз
• Болезнь Костманн
• Нейтропения:
  • БДУ
  • врожденная
  • циклическая
  • медикаментозная
  • периодическая
  • селезеночная (первичная)
  • токсическая
• Нейтропеническая спленомегалия
• Болезнь Вернера-Шульца

При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее нейтропению, используют дополнительный код внешних причин (класс XX).