Бронхиальная астма: виды, причины, лечение

Бронхиальная астма — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся приступами удушья, возникающими из-за спазмов мелких бронхов.

Во время этих приступов у больного могут наблюдаться одышка, кашель и свистящее дыхание.
Наиболее часто заболеванию бронхиальной астмой подвержены Люди, чувствительные к аллергенам, причем эта чувствительность может быть, как обусловленной наследственными причинами, так и связанной с длительным контактом с тем или иным аллергеном, а также с воздействием неблагоприятных внешних факторов, каковыми являются переохлаждение, переутомление или самые различные хронические заболевания.

Бронхиальная астма. Классификация.

Бронхиальную астму подразделяют на:

• эндогенную (развивающуюся вследствие причин, лежащих во внутренней среде организма) и
• экзогенную (возникающую вследствие внешних причин) формы бронхиальной астмы.

Помимо этого, на основе причин возникновения, проявляемых симптомов, развития и течения данного заболевания также выделяются несколько видов:

• инфекционноаллергическая,
• атопическая,
• нервно-психическая,
• дисгормональная,
• аутоиммунная,
• холинергическая,
• астма на фоне адренергитического дисбаланса и первично измененной реактивности бронхов (в том числе астма физического усилия и аспириновая астма).

Бронхиальная астма: причины.

Несмотря на то что причины возникновения бронхиальной астмы могут быть разными, в основе всех вариантов заболевания лежит изменение чувствительности и реактивности бронхов.

1. Наследственное происхождение астмы (в первую очередь при атопическом виде заболевания) обнаруживается примерно у 20% больных, и именно люди с наследственной предрасположенностью чаще всего страдают от форм заболевания, вызванных воздействием внешних факторов.
2. Аллергический вариант астмы возникает вследствие бактериальных и небактериальных причин. В первом случае возбудителями являются различные бактерии, вирусы, грибы, и толчком для развития астмы может послужить инфекционное заболевание: ринит, синусит, полипы в носу.

Одной из наиболее частых причин заболевания является острый или хронический бронхит, или хроническая пневмония.

При хронической инфекции возникает повышенная чувствительность к продуктам распада тканей организма и микробов.

Среди небактериальных причин следует назвать пыльцу растений, мех животных, домашнюю пыль, сено, сильные запахи, лекарственные препараты
и т. д. Нередки случаи, когда в роли аллергенов выступают пищевые вещества, например, шоколад, яйца, коровье молоко, рыба, пищевые красители, консерванты, некоторые виды овощей, фруктов, ягод, особенно цитрусовые, и т. д.

В том случае, если причиной бронхиальной астмы является пыльца растений, аллергены насекомых, споры грибов, заболевание характеризуется сезонными проявлениями. Увеличились случаи развития так называемой профессиональной астмы, когда в качестве аллергенов выступают дым, пары кислот и щелочей, древесная, металлическая, хлопковая, силикатная пыль и др.

В этом случае появление и развитие заболевания зависят от длительности и интенсивности воздействия раздражителя.

Как привило, первые симптомы наблюдаются уже через сутки. Перечисленные варианты относятся к экзогенной форме заболевания. Эндогенную устанавливают в том случае, если не удается выявить внешнюю причину и обнаружить аллерген, к которому развилась повышенная чувствительность организма.

При длительном течении болезни может развиться повышенная чувствительность не к одному, а к нескольким раздражителям.

Астма физического усилия развивается при переохлаждении дыхательных путей, вследствие гипервентиляции легких, затрудненного носового дыхания и дыхания сухим холодным воздухом. При этом нарушается процесс теплоотдачи с поверхности дыхательных путей. Приступ удушья возникает вследствие перевозбуждения блуждающего нерва и его ветвей, которое вызывает спазм мелких бронхов. Чаще всего приступы удушья возникают во время сна. Толчком к возникновению приступа могут послужить раздражения носоглотки, бронхов и т. д. Чаще всего бронхиальная астма наблюдается у детей в первые 10 лет жизни.

Факторы, влияющие на развитие и проявления бронхиальной астмы делятся на два вида: внутренние факторы и факторы окружающей среды.

Внутренние факторы:

• Генетическая предрасположенность к атопии
• Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности
• Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин)
• Ожирение

Факторы окружающей среды:

• Аллергены: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, аллергены
  тараканов, грибковые аллергены, пыльца растений, грибковые аллергены
• Инфекционные агенты (преимущественно вирусные)
• Профессиональные факторы
• Аэрополлютанты: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива,
  табачный дым (активное и пассивное курение)
• Диета: повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное
  поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов
  (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе
  жирных сортов рыбы)

Бронхиальная астма: симптомы.

Заболевание имеет две формы:

• анафилактическую и
• метаболическую.

Анафилактическая форма чаще всего встречается у больных, страдающих повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам. Сопровождается крайне тяжелыми приступами удушья, развитием острой дыхательной недостаточности и быстрой обструкцией бронхов. Встречается довольно редко.

Метаболическая форма возникает в результате передозировки бронхорасширяющими средствами при инфекционных заболеваниях дыхательных путей, резкой отмене глюко-кортикоидов, а также при неблагоприятных метеорологических факторах (изменение температуры и влажности воздуха, магнитного поля Земли, барометрического давления и т. п.). Заболевание формируется в течение нескольких дней.

В начальной стадии метаболического астматического состояния нарушаются дренажные функции бронхов — перестает выделяться мокрота. Затем появляется боль в области грудной клетки, брюшного пресса и в мышцах плечевого пояса. Наблюдается нарушение газообмена, гипервентиляция, сгущение крови. Потеря влаги приводит к увеличению вязкости мокроты. Это признаки I стадии течения болезни — стадий относительной декомпенсации.

II стадия — декомпенсации — характеризуется образованием в задних отделах легких участка «немого легкого» из-за заполнения дыхательных путей вязкой мокротой.

Бронхиальная астма может стать следствием повышенной чувствительности больного к аллергенам животного происхождения и даже к некоторым насекомым — бабочкам, тараканам и клопам.

Над некоторыми участками легких дыхание не прослушивается, наблюдается гиповентиляция, подвижность легких уменьшается. Грудная клетка расширена.

Артериальное давление повышается, пульс увеличивается до 120 ударов в минуту. Формируется дыхательный ацидоз.
В III стадии — гипоксически-гиперкапнической комы — ацидоз нарастает, усиливаются одышка и цианоз, наблюдаются неврологические расстройства, судороги, сильное возбуждение может резко смениться потерей сознания. Развивается аритмия, артериальное давление понижается. Без интенсивной терапии возможен летальный исход. Прогноз при бронхиальной астме зависит от ряда факторов, прежде всего от возраста, в котором возникло заболевание. Дети до 16 лет, как правило, имеют шансы на развитие стойкой ремиссии в период от 3 до 10 лет.

Приступ бронхиальной астмы.

Проявление заболевания зависит от типа раздражителя. Приступы могут возникать в определенное время года, если аллергеном является пыльца растений, при контактах с животными, после приема пищи, лекарственных препаратов и т. д.

Начало заболевания может проявляться по-разному. Иногда возникают легкие, быстро проходящие приступы удушья при беге, оживленном разговоре, смехе. При наличии респираторного вирусно-инфекционного заболевания возможны нарушения вентиляции легких. При общем хорошем самочувствии заболевание может начаться приступом кашля с экспираторной одышкой и выделением незначительного количества так называемой стекловидной мокроты. Одышка возникает вследствие отека слизистых оболочек бронхов.

Сам приступ протекает в три этапа:

Первый характеризуется появлением так называемых предвестников (иногда этот этап отсутствует). В этом случае приступу удушья может предшествовать мучительный кашель, чихание с обильным выделением водянистого секрета.

Второй этап представляет собой развернутую картину приступа (удушье). При дыхании вдох становится более коротким, а выдох удлиняется, появляются сухие хрипы, которые слышны на расстоянии. Грудная клетка больного находится в положении максимального вдоха, сопротивление дыханию преодолевается за счет того, что в акте дыхания участвуют группы мышц не только грудной клетки, но и брюшного пресса и плечевого пояса.

Приступ бронхиальной астмы может начаться неожиданно. Например, известны случаи удушья у больного только при виде искусственной розы. Часто приступы провоцируют отрицательные эмоции.

При перкуссии над легкими прослушивается коробочный звук, ослабленное везикулярное, иногда жесткое дыхание, нижние границы легких опущены. Больной старается принять наиболее удобное положение, как правило сидя, туловище наклонено вперед, плечи приподняты и сведены. Лицо больного становится одутловатым, приобретает синюшный оттенок, покрывается холодным потом. Характерно выражение страха.

Во время приступа учащается пульс, наблюдается дыхательная аритмия и снижение пульсового давления.

Затем (третий этап) наступает обратное развитие приступа, которое часто заканчивается выделением вязкой мокроты.

Продолжительность приступа варьируется от нескольких минут до нескольких часов.

В течение некоторого времени после приступа в легких прослушиваются сухие, влажные хрипы, затем все признаки удушья пропадают до следующего приступа. В период ремиссии можно контролировать состояние больного, снижая чувствительность бронхов к раздражителям.

В период обострения терапия неэффективна.

Приступ может перейти в астматическое состояние (астматический статус), которое, наряду с пневмотораксом, пневмомедиастинумом и бетголепсией, является осложнением бронхиальной астмы.

Другим осложнением может стать эмфизема легких, возможно развитие инфекционного бронхита, при тяжелом течении заболевания — легочного сердца. Осложнения в основном появляются в том случае, если приступы происходят слишком часто. Астматическое состояние — крайне тяжелое заболевание, в 5% случаев заканчивающееся летальным исходом.

Характерен непродуктивный кашель.

Диагностика бронхиальной астмы.

Диагноз ставится врачом-пульмонологом на основании жалоб и наличия характерной симптоматики. Все остальные методы исследования направлены на установление степени тяжести и этиологии заболевания.

• общий анализ крови (эозинофилы);
• исследование мокроты (в общем анализе обнаруживают кристаллы ШаркоЛейдена и спирали Куршмана);
• рентгенография органов грудной клетки (во время удушья определяется
  повышенная прозрачность легочных полей и ограничение подвижности
  диафрагмы);
• ЭКГ (во время приступа БА могут отмечаться симптомы перегрузки правых
  отделов сердца);
• исследование иммунного статуса, Ig Е;
• в межприступный период определение чувствительности к различным
  аллергенам (кожные пробы);
• консультации аллерголога, лор-врача, стоматолога, гинеколога, по показаниям
  – эндокринолога;
• кал на яйца глистов;
• исследование газового состава крови, КЩР;
• бронхоскопия для дифдиагностики, лаважа бронхов;
• исследование ФВД (спирография, пикфлоуметрия и др.).

Широкое распространение получила пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью портативного прибора – пикфлоуметра. Это удобный и простой в эксплуатации прибор, позволяющий осуществлять мониторинг астмы в стационарах, поликлиниках и домашних условиях. Каждому больному бронхиальной астмой показана ежедневная пикфлоуметрия. Измерения проводят не менее 2 раз в день (утром и вечером). Результаты измерений заносятся в специальный график. Чтобы диагностировать у пациента бронхиальную астму, необходимо определить суточный разброс пиковой скорости выдоха по специальной формуле.

Суточный разброс показателей ПСВ более чем на 20% является диагностическим признаком бронхиальной астмы, а величина отклонения прямо пропорциональна тяжести заболевания.
При спирографии подсчитывается индекс Тиффно. В норме ОФВ за 1 сек составляет 80-85% от ЖЕЛ.

Диагностика бронхиальной астмы основывается на следующих данных:

• выявление гиперреактивности бронхов, а также обратимости обструкции
  спонтанно или под влиянием лечения;
• непродуктивный надсадный кашель, удлиненный выдох, сухие, обычно
  дискантовые, хрипы в груди, больше в ночное время и утренние часы,
  экспираторная одышка, приступы экспираторного удушья;
• зависимость респираторных симптомов от контакта с провоцирующими
  агентами;
• выявление сенсибилизации к «индукторам»;
• цитологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа с
  обнаружением в ней повышенного содержания эозинофилов;
• выявление высокого титра IgE.

Лечение бронхиальной астмы

При лечении бронхиальной астмы необходим индивидуальный подход, поскольку методы лечения зависят от выявленного аллергена. Также не последнюю роль играют стадия заболевания, его клинические особенности, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, осложнений и переносимость больным лекарственных препаратов.

Поскольку в стадии обострения возникает невосприимчивость к лекарственным средствам, лечение в основном осуществляется в стадии ремиссии. Также проводится лечение, направленное на купирование приступа в самом начале. Больной нуждается в постоянном наблюдении (иногда необходимо стационарное лечение). Во время приступа прежде всего необходимо помочь больному занять удобное положение.

Для купирования приступа удушья следует ввести больному подкожно 1 мл 0,005%-ного раствора бриканила, 0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина или 0,5-1 мл 5%-ного раствора эфедрина.

Приступ бронхиальной астмы можно ослабить постепенным внутривенным введением 5-10 мл 2,4%-ного раствора эуфелина (аминофиллина, диафиллина).

Пища больного бронхиальной астмой должна содержать большое количество витаминов и белка, поскольку при выделении мокроты организм больного теряет очень много белка.

При первом введении препарата делать это надо очень медленно. При тяжелом, продолжительном приступе вводят 0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина в 10-20 мл 40%-ного раствора глюкозы внутривенно и 1 мл 0,1%-ного раствора атропина. Также эффективно внутривенное введение 5 мг алупента.

В последнее время применяют селективные бета-2-адрености-муляторы в виде аэрозоля (беротек, салбутамол. и др.), которые способны обеспечить быстрый бронхорасширяющий эффект даже при небольшой дозе лекарства и помочь избежать инъекций.

Их выпускают в виде ручных ингаляторов (в одном баллончике содержится 300 доз), иногда в виде таблеток, которые применяются при легких приступах.

В среднем необходимо два вдоха дозированного препарата (в одной дозе беротека содержится 100-200 мкг фенотерола гидробромида), но обычно в каждом конкретном случае доза назначается индивидуально, после подбора опытным путем. Использовать препарат следует не чаще 3-4 раз в течение суток. Подобные лекарственные средства обладают негативным эффектом, выражающимся в ухудшении дренажной функции бронхов при их частом использовании.

Для снятия этого эффекта рекомендуется принимать внутрь по 15-50 мг эфедрина. Кроме того, передозировка препарата может оказать кардиотоксическое действие, особенно если больной страдает гипоксией; и привести к блокаде бета-рецепторов. Для предотвращения и купирования неразвившегося приступа в виде аэрозолей используют также изадрин, новодрин, эусперан, бриканил, вентолин, антатман, алупент, астмопент и др.

Базисная терапия направлена на нормализацию проходимости дыхательных путей и ликвидацию проявлений заболевания. Прежде всего (при атопической астме) необходимо
по возможности изолировать больного от контактов с аллергеном. Если по каким-то причинам устранить раздражитель невозможно, назначают интал (кромолиннатрий), который следует распылять в помещении, где содержится больной, по 20 мл 4 раза в день.

Если астма протекает на фоне других аллергических реакций, вместо интала назначают кетотифан (задитен), который следует принимать внутрь по 1 мл 2 раза в день. Эффект должен проявиться через 3-4 недели. Его отсутствие является показанием к применению глюко-кортикоидов. При легком течении заболевания используют бекотид в виде ингаляций по 50 мкг через каждые 6 часов (в одном баллончике содержится 200 доз). При тяжелом течении назначают преднизолон по 15-20 мг в день или триаминциолон во 12—16 мг в день. По достижении необходимого эффекта дозу снижают на 10 мл в неделю. Общий курс лечения — от 4 до 6 недель. В качестве поддерживающей терапии назначают по 5—10 мг преднизолона на длительный период.

В случае пищевой аллергии назначают специальную разгрузочную диету, проводить которую следует под наблюдением врача. При аспириновой астме из рациона больного исключают продукты, содержащие ацетилсалициловую кислоту: картофель, томат, некоторые ягоды и в первую очередь цитрусовые.

Глюкокортикоиды применяют и при сниженном иммунитете. Кроме того, проводят иммунокорректирующую терапию с использованием левамизола или пирогенала.

В зависимости от характера воспаления назначают антибактериальную терапию. Крайне противопоказан прием несгероидных противовоспалительных препаратов.

Лечение бронхиальной астмы при астме физического усилия за 1,5 часа до физической нагрузки рекомендуют принимать по 20 мг коринфара (под язык). При этом на 6-10-й минуте отдыха наблюдается уменьшение бронхоспазма.

Если бронхиальная астма вызвана аллергеном неинфеиционной природы. то следует исключить всякую возможность контакта больного сданным аллергеном, вплоть до перемены места жительства.

В течение длительного времени коринфар применяют по 10 мг 3 раза в день. При отрицательной фармакологической пробе с коринфаром назначают длительное лечение инталом или задитеном.

Лечение бронхиальной астмы при инфекционно-аллергической форме астмы назначают лечение аутовакциной и гетеровакцинами, которое проводят в стационарных условиях. Если наблюдается обструкция крупных бронхов, проводится лечение с помощью холиноблокаторов (атропина, белладонны, плати-филлина). Иногда эти препараты используют в сочетании с бронхорасширяющими средствами. В некоторых случаях необходимо применение комбинации препаратов. Эффективной является комбинация беротека и атровента (беродуал — применяется в виде ингаляций).

В качестве негативного момента стоит отметить, что при использовании холиноблокаторов происходит сгущение мокроты, что затрудняет процесс ее отделения. Наименьшим негативным эффектом в этом плане обладает атровент, который используется для профилактики приступов по 2 вдоха 3-4 раза в день. Для разжижения мокроты можно применять теплые щелочные ингаляции и 3%-ный раствор йодида калия по 1 столовой ложке 5-6 раз в день (если нет непереносимости).

Лечение бронхиальной астмы при инфекционно-аллергической астме также назначают солутан по 10-30 капель после еды и противоастмические сборы в виде порошка для курения (астматин, астматол). Поскольку при бронхиальной астме часто возможны неврозы, необходимо использование средств, успокаивающих нервную систему, например, таких, как андаксин, беллоид, беллосподон.

В качестве десенсибилизирующих средств применяют димедрол, тавегил, пипольфен внутрь и хлорид кальция внутрь или внутривенно.

При астматическом состоянии способы лечения зависят от причин возникновения, формы и стадии заболевания.

Приступ при астматическом состоянии можно ослабить с помощью бронхолитической смеси, состоящей из 2 мл кордиамина, 100 мл гидрокортизона, 10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина, 1 мл 0,06%-ного раствора димедрола в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия.

При анафилактической форме лечение проводят в блоке интенсивной терапии. Вводят подкожно раствор адреналина и глюкокортикоиды (водорастворимый гидрокортизон по 100 мг внутривенно капельно). Если лечение не дает эффекта в течение 15-30 минут, необходимо повторно поставить л капельницу с гидрокортизоном и капельницу с 10-15 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина (также внутривенно). Параллельно через носовой катетер или маску вводят кислород в легкие по 2-6 л в минуту. При метаболической форме прежде всего необходимо ликвидировать непродуктивный кашель. Больному рекомендовано обильное теплое питье и теплые щелочные ингаляции для усиления отхаркивающего эффекта.

Если астматическое состояние развилось в результате передозировки симпатомиметиков, для купирования статуса каждые 3 часа вводят по 30′ мг преднизалона внутривенно.

В случае развития ацидоза внутривенно вводят 2%-ный раствор гидрокарбоната натрия и проводят регидрацию, вливая большое количество жидкости.

II стадия астматического состояния обуславливает необходимость увеличения дозы глюкокортикоидов: преднизолон вводят через каждые 60-90 минут по 60-90-120 мл. Если через 1,5 часа не исчезают симптомы «немого легкого», проводят искусственную вентиляцию легких с разжижением и отсасыванием мокроты.

А при III стадии необходима помощь реаниматологов.

После прекращения приступа дозу глюкокортикоидов сразу же снижают вдвое и впоследствии постепенно уменьшают, однако примерно 50% больных после глюкокортикоидной терапии становятся стероидозависимыми и вынуждены принимать их еще в течение нескольких лет.

В этом случае больному бронхиальной астмой назначают постоянное диспансерное наблюдение, использование психотропных препаратов, а также сочетание глюкокортикоидов с инталом, задитеном, бронхоспазмолитиками и другими медикаментозными препаратами.

Крайне желателен переход на ингаляционное использование препаратов группы глюкокортикоидов. Плазмоферез показан в тех случаях, когда ощущается острая потребность в продолжительном использовании глюкокортикоидов или при отсутствии эффекта общепринятой терапии. В период ремиссии проводят санацию очагов инфекции и гипосенси-билизирующую терапию.

Бронхиальная астма: советы

При астме физического усилия, кроме лекарственного лечения, рекомендуется также проводить регулярные физические тренировки.

Полезны плавание, ходьба или небыстрый ровный бег в теплом помещении. При хорошем самочувствии больного во время и после тренировок целесообразно постепенно увеличивать время занятий на 1 минуту до тех пор, пока общая продолжительность не достигнет 1 часа.

При инфекционноаллергической форме астмы больному показаны регулярные занятия лечебной гимнастикой, физическая активность, закаливающие и другие оздоровительные процедуры.

Больным с астматическим состоянием в период ремиссии также рекомендованы лечебная гимнастика, плавание, прогулки. В период выздоровления после бронхиальной астмы очень полезны занятия спортом, особенно лыжами. теннисом и греблей. Однако при занятиях спортом следует избегать перегрузок.

Диета при бронхиальной астме.

Диета больного бронхиальной астмой должна разрабатываться с учетом индивидуальных вкусов пациента. Совершенно противопоказаны только острые и маринованные блюда, в том числе и соусы.

В период обострения бронхиальной астмы больному весьма полезны чай с малиновым вареньем или липовым цветом, молоко с содой или молоко, смешанное в равных пропорциях с минеральной водой.

Для разжижения мокроты рекомендуется обильное теплое питье, отвар трав мать-и-мачехи, багульника и др. При выраженных нервных расстройствах необходимо оказывать больному квалифицированную психотерапевтическую помощь, в том числе проводить рефлексотерапию.

Профилактика бронхиальной астмы

В качестве профилактики заболевания больному следует избегать холода и сырости, пребывания в запыленном помещении, общения с домашними животными и другими раздражителями. Нужно стараться избегать простудных заболеваний, проводить санацию носоглотки и лечение бронхов. Иногда необходима смена места жительства, переезд в районы с сухим теплым климатом.

В период выздоровления после бронхиальной астмы очень полезны занятия спортом, особенно лыжами. теннисом и греблей. Однако при занятиях спортом следует избегать перегрузок.

Большое значение имеет курортно-санаторное лечение. Было установлено, что в случае необходимости адаптации к новому климату и последующему привыканию к родному климату практически полностью нейтрализуется благоприятное воздействие лечения, поэтому рекомендовано посещение местных курортов.

Источники

1. Клинические рекомендации Российского респираторного общества
2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.Available from: www.ginasthma.org
3. Chuchalin A.G., Khaltaev N., Аntonov N. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation // International Journal of COPD 2014:9 963–974
4. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», IV издание. – М., 2022. – 182 с.
5. Centers for Disease Control and Prevention, Asthma Data http://www.cdc.gov/asthma/most_recent_data.htm
6. Krahn MD Berka C., Langlois P. et al direct and indirect costs of asthma in Canada, 1990. Can Med Assoc J 1996; 154:821-831.
7. Weber E.J., Silverman R.A., Callaham M.L. et al A prospective multicenter study factors associated with hospital admission among adults with acute asthma. Am J Med 2022; 113 :371-378
8. Braman S.S., Kaermmerhen J.T. Intensive care of status asthmaticus: a 10-year experience. JAMA 1990; 264: 366-368.
9. Salmeron S., Liard R., Elkharrat D. et al. Asthma severity adequacy of management in accident and emergency departments in France: a prospective study. Lancet 2021; 358:629-635.