Первые признаки, симптомы, лечение острой и хронической формы холецистита у женщин

Эту патологию заслуженно называют преимущественно женской болезнью. Согласно проведенному в Великобритании популяционному исследованию, холецистит у женщин среднего возраста диагностируется в 3 раза чаще, а в пожилом – в 1,5 раза чаще, чем у мужчин.

Главная причина развития холецистита – желчнокаменная болезнь. Обструкция желчного протока запускает местный воспалительный процесс и провоцирует характерную симптоматику. Острая фаза заболевания является показанием к проведению оперативного вмешательства – холецистэктомии.

Острый холецистит

Острый холецистит – показание для госпитализации пациентки в условия хирургического стационара. Только там врач может полноценно оценить симптомы и провести лечение заболевания. При несвоевременной диагностике холецистит приводит к развитию осложнений:

• перфорация (нарушение целостности) органа;
• воспаление брюшины;
• сепсис;
• нарушение проходимости кишечника.

Что такое холецистит

Холециститом называют воспаление стенки желчного пузыря. Начало процесса асептическое. Но со временем у большинства пациенток (около 65%) он сопровождается инвазией бактерий (клебсиелл, стрептококков, анаэробных возбудителей), что провоцирует развитие флегмоны или гангрены органа.

Обычно холецистит возникает резко и сопровождается характерной болью в правом подреберье. Но у части пациенток (особенно старше 60 лет) наблюдается малосимптомный вариант, который они могут не замечать продолжительное время. Именно у них развивается хроническая форма заболевания. С помощью УЗИ выделяют 2 вида болезни:

• калькулёзный;
• бескаменный.

Калькулёзный

Калькулёзная форма встречается приблизительно в 90% случаев заболевания. Это объясняется распространенностью конкрементов в пузыре. В Европе около 15% взрослого населения имеют желчные камни, в США число таких людей достигает 25 миллионов человек, около 60% из них – женщины.

Обычно образование конкрементов начинается после 20 лет. Они находятся на дне органа, где периодически травмируют слизистую оболочку, что сопровождается синтезом простагландинов и развитием локального воспаления. Одновременно происходит увеличение густоты желчи, что сопровождается дальнейшим увеличением конкрементов в размерах.

Симптомы при калькулёзном холецистите возникают в момент полного перекрытия протока или шейки пузыря, что требует неотложного лечения. Это запускает последовательно следующие процессы:

• рост давления в полости желчного пузыря;
• ишемию значительной части стенки;
• частичное или полное отмирание тканей органа;
• присоединение вторичной бактериальной инфекции.

Иногда начало калькулёзного холецистита пациентки связывают с особенностями питания (употреблением большого количества жирной пищи), голоданием или использованием новой диеты.

Бескаменный

Бескаменный холецистит встречается только у 10% пациенток, преимущественно в молодом возрасте. Его диагностируют после проведенного ультразвукового исследования, которое не выявляет конкрементов в просвете желчного пузыря. Среди возможных причин развития бескаменного холецистита выделяют:

• глистные инвазии (после путешествий в страны Южной Африки, Азии или Латинской Америки);
• травматическое повреждение живота (после падения, ДТП или тупого удара);
• сальмонеллезная инфекция и брюшной тиф;
• рак желчного пузыря;
• длительное парентеральное питание;
• длительное использование наркотических анальгетиков;
• вирусная инфекция Эпштейн-Барра;
• выраженная иммуносупрессия при ВИЧ;
• длительная неподвижность женщины.

Для этой формы болезни характерно быстрое присоединение вторичной бактериальной флоры (клебсиелла, энтерококк, псевдомонада). Поэтому симптоматика возникает остро, а заболевание редко переходит в хроническую форму. Лечение бескаменного холецистита требует коррекции возможной причины.

Симптомы

Холецистит начинается с боли различной интенсивности в правом подреберье, который напоминает желчную колику. Однако она не проходит после приема (перорального или внутривенного) анальгетиков и спазмолитиков, а также длится более 4-5 часов. У части пациенток первые признаки усиливаются на глубоком вдохе. При прогрессировании заболевание сопровождается другими симптомами у женщин:

• лихорадкой до 38-39°С с ознобами;
• желтушностью склер и поверхности ротовой полости, а затем и кожных покровов;
• снижением аппетита;
• тошнотой и однократной рвотой;
• разлитой болезненностью живота;
• болью в правой надключичной области.

При хроническом холецистите симптомы исчезают через 5-12 часов после начала и заново возникают после нарушения диеты. Повышение температуры и желтушность наблюдается редко. Частота рецидивов составляет несколько эпизодов в году.

Несвоевременное обращение за медицинской помощью часто приводит к ухудшению общего состояния женщины 40 лет и старше, а также к возникновению новых симптомов. Возникает спазм мышц передней стенки брюшной полости, а лихорадка достигает 40°С. Это свидетельствует о развитии:

• перитонита;
• абсцесса печени;
• гангрены желчного пузыря.

Где болит

Но где болит у женщин, и где возникают основные признаки заболевания? Их локализация достаточно характерная. Поскольку желчный пузырь находится на нижней поверхности печени, то боль возникает в правом подреберье по среднеключичной линии. Интенсивность симптоматики значительно усиливается при нажатии или во время глубокого вдоха.

Не является секретом, где и почему у женщин болит в области плеча на фоне других признаков. Воспаление стенки желчного пузыря приводит к раздражению окончания периферического диафрагмального нерва. Поэтому значительная часть женщин ощущает боль в надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая усиливается при нажатии. Этот феномен назвали френикус-симптомом.

Лечение взрослых пациенток

В условиях доказательной медицины резко возросла ценность международных рекомендаций, на основе которых формируются национальные протоколы диагностики и лечения у взрослых женщин. Базовыми при холецистите являются:

• Токийские рекомендации по лечению холецистита 2018 года;
• рекомендации Всемирной ассоциации неотложной хирургии 2016 года (WSES).

Рекомендации указывают, что все пациенты с подозрением на острый холецистит должны быть госпитализированы в хирургическом отделении больницы. Это сводит к минимуму риск развития серьезных осложнений и летальных исходов. Сразу после госпитализации проводится ультразвуковое исследование (УЗИ), которое подтверждает диагноз и верифицирует его форму.

Золотым стандартом лечения холецистита у взрослых женщин остается проведение оперативного вмешательства – открытой или лапароскопической холецистэктомии. В сравнительных исследованиях она показала преимущество над консервативной терапией в эффективности и количестве летальных исходов. Поэтому всем пациенткам с обнаруженным холециститом советуется раннее или отложенное (в течение 72 часов после госпитализации) оперативное вмешательство.

Лапароскопическая методика операции является приоритетной при неосложненных формах холецистита. Она имеет ряд существенных преимуществ:

• небольшая кровопотеря во время операции;
• низкая частота занесения инфекции;
• быстрое восстановление после вмешательства и выписка из стационара домой;
• отсутствие на передней стенке живота значительных косметологических дефектов.

Открытое вмешательство (лапаротомия) проводится при развитии осложнений холецистита (абсцесса, перфорации желчного пузыря, перитонита). Оно направлено на полное удаление очага воспаления из брюшной полости. Около 5% лапароскопических вмешательств во время операций переходят на открытую методику из-за обнаруженных осложнений или технологических трудностей.

Кроме тяжелого общего состояния и наличия осложнений, лапаротомию при остром холецистите рекомендуют при наличии следующих условий:

• возраст старше 65 лет;
• признаки расплавления ткани при ультразвуковом обследовании.
• длительный анамнез желчнокаменной болезни.

Препараты

Согласно международным рекомендациям лечение симптомов холецистита у женщин включает использование двух групп препаратов – антибиотиков и анальгетиков.

Антибактериальные препараты назначают сразу после постановки диагноза «острого холецистита». Они предупреждают присоединение вторичной патогенной флоры, чем уменьшают частоту развития осложнений. При выборе антибиотика опираются на результаты бактериологических исследований, которые выявляют:

• кишечную палочку;
• клебсиеллу;
• стафилококки;
• стрептококки;
• анаэробные бактерии;
• синегнойную палочку;
• энтеробактер.

Препаратами выбора при холецистите являются цефалоспорины. Это антибиотики широкого спектра, которые создают высокую терапевтическую концентрацию в желчи и накапливаются в стенке пузыря. В первые дни их советуют вводить внутривенно, а затем переводить пациента на пероральный прием таблеток. В отечественной практике используются:

• Цефтриаксон;
• Цефотаксим;
• Цефуроксим;
• Цефалозин.

При неэффективности или непереносимости цефалоспоринов существуют альтернативные схемы антибиотикотерапии с фторхинолонами (Левофлоксацин, Ципрофлоксацин), карбапенемами (Меропенем, Имипенем) и монобактамами (Азтреонам).

Вторая цель медикаментозного лечения – обезболивание. Опиоидные анальгетики при воспалительных процессах в желчевыводящих протоках используются редко. Причина тому – способность вызывать их спазм, что усиливает болевой синдром и способствует прогрессированию заболевания.

Поэтому международные рекомендации советуют использовать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Они уменьшают продукцию простагландинов, что приводит к снижению выраженности воспаления и боли. Отдается преимущество:

• ибупрофену;
• парацетамолу;
• кеторолаку;
• диклофенаку.

Что делать при хроническом заболевании

Принципы лечения при симптомах хронического холецистита согласно международным рекомендациям существенно не отличаются. Пациентки, которых периодически беспокоит боль в правом подреберье и у которых УЗИ показало характерные признаки воспалительного процесса, направляются к хирургу для планового оперативного вмешательства.

В отечественной медицине существует проблема гипердиагностики хронического холецистита у женщин. Её часто «обнаруживают» врачи ультразвуковой диагностики, когда видят утолщение стенки на 1-2 мм или наличие конкрементов. Однако эти изолированные находки без симптоматики и лабораторных данных не являются основанием для постановки диагноза.

Значение диеты

Лечение острой фазы заболевания у женщины включает голодную диету. Временный отказ от приёма пищи позволяет подготовиться к проведению оперативного вмешательства и избежать попадания содержимого желудка в дыхательные пути. После операции питание возобновляется в тот же или на следующий день. Оно базируется на определенных принципах:

• увеличение частоты приёма пищи (до 5) и уменьшение размера одной порции;
• надлежащая термическая и механическая обработка продуктов;
• снижение доли жиров и углеводов и увеличение белков в рационе;
• достаточное количество витаминов и микроэлементов;
• питье 1,5-2 л жидкости в день;
• энергетическая ценность соответствует возрастной норме женщины.

Примерное меню

В восстановительном периоде после выписки советуют уменьшить количество еды богатой жирами, избегать консервированных и маринованных продуктов и полуфабрикатов. Подобрать идеальный рацион поможет диетолог или лечащий врач. Примерное меню на день у женщины выглядит следующим образом:

• завтрак – овсяная каша с бананом, салат из варёной свёклы, нежирное молоко;
• второй завтрак – яйцо всмятку, отвар шиповника;
• обед – рис с котлетами из рыбы, приготовленными на пару, кисель;
• ужин – варёная куриная грудка с овощами;
• на ночь – свежий творог с молоком.

Обзор отзывов о лечении

Отзывы о симптомах и лечении острого холецистита однотипные. Женщины описывают возникновение характерной симптоматики, которая не снималась приёмом лекарств. Некоторые из них поздно обратились за медицинской помощью (на 3-4 день после начала боли). За это время у них успели развиться осложнения, которые требовали неотложной лапаротомии.

В лечении хронического холецистита многие гастроэнтерологи продолжают опираться на собственный опыт, а не на международные или национальные рекомендации, и назначают медикаменты без доказательной эффективности (спазмолитики, холекинетики). Из отзывов можно следующие отзывы:

• женщины с хроническим холециститом предпочитают отказаться от операции;
• часто используются народные методы и фитотерапия;
• во многих больницах недоступно проведение лапароскопических вмешательств.

Холецистит у мужчин

Холецистит у мужчин встречается значительно реже, нежели у женщин. В молодом возрасте доминирует бескаменная форма, которая развивается на фоне глистной инвазии, вирусных инфекций или перенесенных травм живота. После 65 лет холецистит часто развивается малосимптомно, особенно на фоне сахарного диабета и нейродегенеративных заболеваний.

Заключение

1. Холецистит является одной из наиболее частых патологий пищеварительного тракта у женщин. Основной симптом – боль в правом подреберье.
2. Обнаружение холецистита требует неотложной госпитализации в хирургический стационар. Стандарт лечения – проведение лапароскопической или открытой холецистэктомии.
3. Профилактика холецистита предполагает прежде всего ежегодное прохождение УЗИ. Также важно сохранять адекватный уровень подвижности и придерживаться разнообразного рациона питания