Плеврит легких: причины, диагностика, лечение

плеврит

Плеврит — воспаление плевры (внутренней оболочки грудной полости, покрывающей легкие). Характерно образование фибринозного налета на поверхности плевры или скапливание жидкости (экссудата) в ее полости.

Плеврит — это заболевание воспалительного характера, которое распространится на область плевры. Обычно встречается как осложнение разнообразных инфекционных заболеваний, а также вое паления легких, реже ревматизма или аллергий. Не последнюю роль играет наличие в анамнезе больного туберкулеза. Плеврит возникает и после ранений грудной клетки.

Классификация плеврита

Плевриты бывают:

  • сухими (фибринозными) и
  • экссудативными (выпотными).

Сухой плеврит подразделяется на:

  • ограниченный,
  • двусторонний и
  • распространенный.

Экссудативный, в свою очередь, делится, в зависимости от характера экссудата, на:

  • геморрагический,
  • гнилостный,
  • гнойный и серозный (или серозно-фибринозный, то есть содержащий фибрин — нерастворимый белок, образующийся при свертывании крови).

Другое название гнойного плеврита — эмпиема плевры. Различают разлитый и осумкованный (в том случае, если при образовании спаек между ними остается жидкость) плеврит.

По месту образования воспаления плевриты подразделяют на:

  • диафрагмальные,
  • междолевые,
  • паракостальные,
  • парамедиастинальные.

Плеврит причины

Плеврит всегда является вторичным заболеванием, проявляющимся в виде осложнения преимущественно при заболеваниях легких, иногда других органов и систем. Однако нередки случаи, когда клиническая картина плеврита затмевает основное заболевание, на фоне которого он протекает.

Причиной сухого плеврита чаще всего является инфекционное воспаление легких.

Возможно развитие плеврита вследствие различных травм грудной клетки, прежде всего перелома ребер. Рецидивирующий сухой плеврит, локализованный в одном и том же месте, возникает после фазы обострения при бронхоэктатической болезни.

При сухом плеврите боль возникает в результате трения друг о друга сухих и шероховатых листков плевры. Плевра выглядит набухшей, утолщенной и неровной, а потому кашель для больного мучителен.

В том случае, если плеврит развивается после туберкулеза, при рецидивах заболевания очаги воспаления локализуются в разных местах.

Причиной экссудативного серозного плеврита чаще всего являются туберкулез и другие инфекционные заболевания. Серозный плеврит может развиться вследствие острого и хронического панкреатита, ревматических болезней (например, ревматоидного артрита, системной красной волчанки) и других системных заболеваний соединительной ткани. Может перетечь в гнойный плеврит.

Гнойный плеврит представляет собой осложнение после гнойных воспалений в легких: абсцесса легкого, гнойной кисты легкого, нагноившегося инфаркта легкого, рака легкого, бронхоэктатической болезни, пневмонии и др.

Причиной развития плеврита могут стать нагноения в близлежащих органах и тканях, например в брюшной полости: гнойный аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс, язва желудка, сопровождающаяся нарушением его целостности, гельминтозы, эхинококковая киста печени, цирроз печени, почечная недостаточность и др. Различные травмы также могут стать причиной заболевания.

В очень редких случаях, при заболеваниях, сопровождающихся занесением инфекции лимфатическим или кровеносным путем (сепсис, отит, гнойный тонзиллит, остеомиелит), гнойный плеврит может быть первичным.

Возбудителями гнойного плеврита чаще всего являются стрептококки, но ими могут быть и стафилококки, пневмококки, вирусы, грибы, микобактерии туберкулеза, бледная трепонема. Злокачественные опухоли, геморрагические диатезы, тромбоэмболии, тромбозы, грипп, кровотечения с занесением крови в полость плевры могут послужить причиной развития геморрагического плеврита.

Иногда это заболевание провоцируют туберкулез и ревматизм.

Гнилостные микробы, например при гангрене легкого, попадая в плевру, становятся причиной развития гнилостного плеврита. Возбудители плевритов попадают в плевру лимфогенным, кровяным, контактным путем и при нарушениях целостности плевры, как, например, при переломе ребер или проникающем ранении грудной клетки.

При сухом плеврите на плевре наблюдаются фибринозные (состоящие из плотной волокнистой соединительной ткани) наслоения, из-за чего образуются спайки. При экссудативных плевритах в плевральной полости скапливается жидкость, количество которой может превышать 3 л, что приводит к сдавливанию легочной ткани и смещению диафрагмы и органов грудной клетки.

Плеврит симптомы

Течение заболевания в первую очередь зависит от его классификации, то есть от характера поражения плевры, от локализации и размера очага воспаления, а также от степени поражения и нарушения функций близлежащих органов.

Сухой плеврит характеризуется острой болью в боку, которая заметно усиливается при глубоком вздохе, чиханье, кашле, иногда при движении. Обычно боль ощущается в нижних и боковых отделах легких, усиливается при наклоне в здоровую сторону и уменьшается в положении лежа на пораженном боку.

Боль и ее локализация являются основными симптомами при диагностике и классификации заболевания. При поражении реберной плевры боль локализуется в месте воспаления. Если воспаление распространяется на плечевое сплетение, боль ощущается по ходу нервных стволов руки.

Затрудненная диагностика наблюдается при диафрагмальном плеврите, так как боль часто напоминает клиническую картину острого живота. В этом случае боль ощущается в области живота, в подреберье, в грудной клетке, в области нижних ребер.

Больной принимает вынужденное положение с наклоном туловища вперед.

При диафрагмальном сухом плеврите наблюдаются:

  • икота,
  • метеоризм,
  • напряжение брюшных мышц,
  • боль при глотании.

Обнаруживаются так называемые болевые точки прежде всего в месте присоединения диафрагмы к ребрам, в первых межреберных промежутках грудины, на остистых отростках первых шейных позвонков.

При сухих плевритах температура тела больного колеблется от 37 до 38° С.

Наблюдается:

  • слабость,
  • потеря аппетита,
  • возможен озноб,
  • повышение потливости по ночам.

При дыхании пораженная часть грудной клетки отстает, больной, щадя больную половину. старается снизить дыхательную активность. Шум от трения плевры при глубоком вздохе слышит сам больной. При диафрагмальном сухом плеврите в дыхании участвует только верхняя часть грудной клетки, заметно усиление боли в нижних ее отделах. В крови наблюдается увеличение СОЭ и незначительный лейкоцитоз. При благоприятном течении, зависящем от основного заболевания, на фоне которого развился плеврит, шум плевры и боли продолжаются одну-две недели.

Возможен переход заболевания в экссудативный плеврит.

При плеврите, как правило, пациент принимает вынужденное положение: старается лежать на пораженном боку, чтобы облегчить болевой синдром и уменьшить трение плевральных листков.

Симптомы различных видов экссудативных плевритов сходны и во многом зависят от заболевания, ставшего причиной их развития (в первую очередь это касается геморрагического плеврита). Как правило, острая фаза заболевания длится 2-3 недели, а экссудат полностью рассасывается через 4-6 недель. Иногда заболевание протекает без последствий, но чаще после рассасывания экссудата образуются спайки, а иногда — массивные шварты.

Клиническая картина

При этом в плевральной полости скапливается выпот, шум трения плевры и боли исчезают, поскольку трущиеся друг о друга листки плевры разъединены скопившимся в плевральной полости экссудатом. Возможны осложнения в виде заращения плевральной полости и междолевых щелей, утолщения плевры.

Серозный (серозно-фибринозный) плеврит может развиваться постепенно. Вначале наблюдаются незначительное повышение температуры, боль в груди, понижение аппетита, нарушение сна, общая слабость, усиление потливости. Ухудшение состояния может произойти через три-четыре недели. Оно выражается в заметном повышении температуры, усилении боли, появлении мучительного сухого кашля.

При остром развитии заболевания температура сразу повышается до 39-40°С и сопровождается ознобом, колющая боль в боку заметно усиливается на вдохе, возникает одышка, повышенная потливость. Человек жалуется на головные боли, тошноту (возможна даже рвота).

Для экссудативного плеврита характерно выбухание пораженной стороны грудной клетки, которая отстает при дыхании, и сглаживание межреберных промежутков. После скапливания в плевральной полости жидкости боль притупляется, дыхание над экссудатом резко ослабляется или становится бронхиальным, исчезает голосовое дрожание, прослушивается тупой перкуторный звук. Наблюдаются увеличение СОЭ в крови, незначительный нейтрофильный лейкоцитоз, в моче обнаруживаются белок и свежие эритроциты.

Если больной выглядит бледным, а его кожные покровы приобретают синюшный оттенок, это является признаком развивающейся дыхательной недостаточности. О том же свидетельствует частое дыхание.

Стадия резобции (рассасывания экссудата) может длиться несколько месяцев, особенно у пожилых людей. При наличии фибринозных наложений из-за плохого рассасывания, могут образовываться шварты, затрудняющие вентиляцию легких и способствующие развитию легочной недостаточности (это же осложнение характерно и для сухих плевритов).

Чаще всего после рассасывания у больных остаются спайки. В этом случае возможно осумкование экссудата, который, не имея возможности рассасываться, будет нагнаиваться.
Гнойный плеврит (эмпиема плевры), как правило, начинается остро и протекает бурно, симптомы более выражены, чем при серозном плеврите. Однако в некоторых случаях начало заболевания может быть бессимптомным.

У больного резко до 39-40°С повышается температура, которая сопровождается потрясающим ознобом и обильной потливостью. Появляются признаки интоксикации (сильная слабость, головная боль и др.). Возникает боль в боку и в груди. Одышка, бледность кожных покровов и цианоз слизистых наблюдаются при скапливании большого количества гноя в плевральной полости. Это происходит из-за сдавливания легких и смещения близлежащих органов, прежде всего сердца, в противоположную (здоровую) сторону.

Это, в свою очередь, может привести к нарушению дыхания: оно становится менее глубоким и учащается до 30 вздохов в минуту и более. Над пораженным участком легких появляется отечность, покраснение, болезненные ощущения при пальпации.
Наблюдается отставание при дыхании поврежденной части грудной клетки, расширение и выбухание межреберных пространств, ослабленное дыхание, притупленный перкуторный звук.

В крови обнаруживается высокий нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, возможно развитие анемии.

Критическим положение больного становится при проникновении в легкие гнойной жидкости, содержащей стафилококки (стрептококки, пневмококки или другие бактерия и при прорыве абсцесса в плевральную полость. Мгновенное развитие дыхательной и сердечной недостаточное может привести к смерти больного.

Одним из самых тяжелых осложнений гнойного плеврита может стать амилоидоз почек. После рассасывания экссудат» образуются плевральные сращения, могут развиться свищи и межмышечная флегмона.

Диагностика плеврита

Диагностика плеврита начинается с осмотра врача терапевта или пульмонолога. У пациента визуально осматривается асимметрия грудной клетки. Пораженная болезнью сторона отстает при дыхании, которое становится довольно слабым, почти не прослушиваемым.

Чтобы точно распознать плеврит назначают следующие виды обследования:

  • рентген грудной клетки;
  • общий анализ крови;
  • УЗИ плевральной полости;
  • бактериологическое и цитологическое исследование;
  • пункцию скопившейся жидкости;
  • биопсию.

На основании выявленных симптомов плеврита и полученных данных уже ставится сам диагноз. Дальше в зависимости от вида и тяжести заболевания врач подбирает схему лечения плеврита.

Плеврит лечение

При сухом плеврите (нетуберкулезного происхождения), который протекает сравнительно легко, основное внимание уделяют заболеванию, послужившему причиной развития плеврита. Постельный режим показан при повышенной температуре, но больной в любом случае нуждается в покое.

Лечение плеврита в основном симптоматическое, направленное на уменьшение боли, кашля, снятие воспаления. Больной нуждается в диете с рациональным содержанием витаминов (особое внимание следует уделить витаминам группы В и аскорбиновой кислоте и количеством белка не менее 1,5-2 г/кг в день.

В некоторых случаях требуется внутривенное капельное введение плазмозамещающих растворов. Необходимо ограничить употребление воды и поваренной соли.

При экссудативных плевритах больной нуждается в лечении в условиях стационара. Иногда для эффективного лечения, предотвращения образования плевральных сращении (спаек) и нагноения экссудата необходимо проведение плевральной пункции, когда отсасывают жидкость из плевральной полости и вводят лекарственные препараты антисептического, противоопухолевого и противовоспалительного действия.

После удаления экссудата в плевральную полость вводят глюкокортикоиды. Небольшие дозы предайзолона (по 15-20 мг в день внутрь) назначают с целью уменьшения образования и накопления экссудата.

Лечение туберкулезного плеврита

При лечении серозно-фибринозного плеврита туберкулезного происхождения назначают сразу несколько препаратов противотуберкулезного и десенсибилйзирующего действия.

При сильных болях проводят местную новокаиновую блокаду, но обычно бывает достаточно анальгетиков. Для уменьшения повышенной чувствительности организма используют супрастин, димедрол, тавигил и другие десенсибилизирующие средства.

В качестве противовоспалительных препаратов применяют ацетилсалициловую кислоту, индометацин, амидопирин, бутадион, бруфен. При сильном, мучительном сухом кашле назначают средства, способствующие его подавлению: дионин (этилморфина гидрохлорид) и кодеин.

Применяют по 10 мг/кг изониазида, по 25 мг/кг этамбутола и по 1 г стрептомицина в день, а также по 0,5 г фтивазида 2 раза в день. Для нормализации чувствительности организма используют ацетилсалициловую кислоту по 3-4 г в день, салицилат натрия по 5-6 г в день, амидопирин по 2 г в день. Из иммуностимулирующих препаратов применяют левамизол, продигиозан, тактивин. При обширном воспалении, сопровождающемся сильной интоксикацией, назначают рифампицин по 0,45-0,6 г в день в сочетании с 6 мл 10%-ного раствора изониазида (до 15-20 вливаний в сутки через день).

Лечение с использованием антибиотиков и проведением общей антибактериальной терапии необходимо при гнойном плеврите (эмпиеме плевры). При необходимости проводят общеукрепляющие и дезинтоксикационные мероприятия.

Антибиотики назначают с учетом чувствительности к ним микрофлоры экссудата. Необходимо ежедневно откачивать гной и проводить промывания плевральной полости антисептическими растворами (например, изотоническим раствором хлорида натрия) с последующим введением протеолитических ферментов (дезоксирибонуклеазы, трипсина).

Использование соответствующих антибиотиков в начальной стадии заболевания в значительной степени способствует рассасыванию гнойного экссудата. Наиболее эффективно лечение с введением антибиотиков непосредственно в плевральную полость после пункции (хотя возможно внутримышечное и внутривенное введение).

Если эмпиема носит туберкулезный характер, назначают вливания по 0,5 г стрептомицина и по 15-20 мл 10-20%-ного водного раствора натриевой соли парааминосалициловой кислоты (ПАСК) в день. Если возбудителями заболевания являются стафилококки, стрептококки и пневмококки, в плевральную полость ежедневно вводят по 500 000— 1 000 000 ЕД пенициллина.

В том случае, если в течение недели лечение не дает положительных результатов (не уменьшается интоксикация, продолжает образовываться в больших количествах гнойный экссудат), принимают решение о дренировании плевральной полости. Отсутствие эффекта после этих процедур служит показанием к хирургическому вмешательству: проводят торакотомию (вскрытие грудной клетки) с обработкой стенок эмпиемы.

После выздоровления необходимо регулярное диспансерное наблюдение в течение 2-3 лет. Больной нуждается в высококалорийном витаминном питании.

Для уменьшения боли при сухом плеврите применяют горчичники, согревающие компрессы, давящие повязки.

Для предотвращения образования спаек в плевральной полости больному необходима лечебная гимнастика, проводить которую следует сразу после исчезновения болей и понижения температуры. В тяжелых случаях показана кислородотерапия.

Александр Иванович Бобровский
Александр Иванович Бобровский

Врач высшей категории с обширным перечнем профессиональных навыков, ведущий специалист медицинского центра с большим опытом работы.

Про болезни
Добавить комментарий